一文读懂偏瘫的症状病因及治疗对策

一文读懂偏瘫的症状病因及治疗对策

张红

四川省广安市  武胜县中医医院      638400

偏瘫是一种急性脑血管疾病，也称半身不遂，主要表现为一侧上下肢、面肌和舌肌下部的运动障碍。轻度偏瘫患者，虽仍可行走，但行走时，上肢常弯曲，下肢直立，患肢走一步即成一个半圆，我们称其为偏瘫步态。严重者往往卧病在床，失去劳动能力。偏瘫第一个症状就是不能动弹，无法控制自己。由于患者的病情严重程度不同，偏瘫的症状也各不相同。有些患者会出现四肢全部瘫痪，也有些患者虽然四肢仍能移动，但动作很不协调。有些患者出现偏瘫后，会出现肢体活动障碍，也有部分患者会在短时间内自行恢复。

偏瘫患者以上肢较重，以远侧最明显。若有皮层刺激表现为癫痫发作。顶叶病变，表现为皮层感觉异常，表现为浅表的触觉、温觉等感觉正常，但实体、位置和两点分辨能力减弱。感觉损害在远端更为显著。右侧皮层下偏瘫常伴有失语、失用及认知障碍等临床表现，而双侧皮层下偏瘫伴有意识障碍及心理症状。脑皮质性偏瘫通常不会出现肌肉萎缩，后期则会出现失用性肌肉萎缩；但是，由于顶叶肿瘤引起的偏瘫患者会出现明显的肌肉萎缩。皮层或皮层下偏侧肌腱反射增高，而其他椎体束征则无异常。大脑中动脉病变是导致皮层下偏瘫最多的原因，其次是外伤、肿瘤、血管闭塞、梅毒性血管病、心肌梗死等疾病。偏瘫常伴有其他症状。重度患者意识模糊，无法回答问题，迅速进入昏迷状态，伴随着打呼噜、恶心、呕吐、大小便失禁，甚至呼吸停止。轻度患者以四肢麻木为主，其他症状并不明显。

导致偏瘫的因素有以下几点：1、颅内血管发育不全：导致动脉瘤或动静脉畸形，是导致SAH及脑出血的主要原因。2、心脏疾病：脑血管疾病中，最常见的就是心脏病。如果患者患有风湿性、高血压、冠心病、亚急性细菌性心内膜炎、冠状动脉硬化性心脏病等，在心衰、房颤等情况下，会导致血栓脱落，导致脑血管堵塞。因为栓子可以重复地被排出，因此极易复发。3、一些炎性反应可侵犯脑膜和脑血管，也可单独侵犯脑血管而导致脑动脉炎，如化脓性，结核性，霉菌性脑血管疾病等。4、血液疾病：常见的出血性脑血管病，常见的有血小板减少性紫癜、红细胞增多症、白血病等。很少出现脑缺血。5、高血压及动脉硬化：这是最常见且最重要的脑血管疾病。有93%的脑出血是高血压的，有87%的脑血栓是有高血压的，有七成是有动脉粥样硬化的。另外，86%的脑血栓患者有高血压病史，70%的患者有动脉硬化史。6、代谢性疾病：如高血脂、糖尿病等，都和脑血管疾病有很大的关联。研究表明，约30%—40%的脑血管疾病合并有糖尿病，而且其动脉粥样硬化的发病率是正常人的5倍，而且发病更早、更严重。7、其他原因：如各种外伤、中毒、脑瘤、脑瘤等，都有可能导致脑出血。

患侧上下肢、面肌和舌肌下部出现运动障碍，也就是脑出血引起的偏瘫，俗称半身不遂。轻微偏瘫的患者，虽然还能动弹，但走路的姿势却很怪异，既不好看，又不方便患者的日常生活，对患者的四肢也有很大的影响。一些因为脑出血而瘫痪的患者，很怕自己变成“废人”，也有人对命运充满了悲观和绝望。事实上，认命和悲观都是多余的，只要把握住了恢复的“黄金期”，不但可以说好话，还可以走得更远，回到正常的工作生活中去。偏瘫患者的功能恢复情况，与早期的治疗及康复的时机密切相关。临床上存在“时间窗”，从发病开始，尽量在3-6 h之内用药，以最大限度地保护神经元，减少损害。偏瘫后的康复也存在“时间窗”，发病6个月以内为“黄金时段”，尽早进行康复治疗可获得较好的效果。建议尽早进行康复训练，但不能胡乱练习，一定要在康复专家的指导下，进行科学锻炼，以免造成“滥用综合征”。偏瘫患者有上肢屈肌张力高，手指和上臂不能伸直的特点，对肌肉张力较小的肌肉群进行训练，对肌肉张力较大的肌肉群进行限制。但是，也有一些患者，因为对复健方面的常识不了解，一味地练习手部的握力，或是使用不同的拉伸方式，导致手指、肘部的伸展性越来越差。对偏瘫患者进行早期的康复训练，要从翻身、坐、站、走三个方面进行，要逐步进行，避免操之过急。另外，家属也要给予支持，要让患者有一个乐观的人生观，对生活有信心。但是不能让患者衣来伸手，饭来张口，这对患者的恢复是不利的。在临床上，大部分偏瘫患者采用药物和手法康复无法很好地缓解其痉挛状态，同时还会出现简单的康复与药物治疗后的反弹复发等问题。但是，如果采用FSPR手术，可以减少过度增加的肌张力，并且不会出现反弹。由于肌张力增加与挛缩畸形存在着明显的因果联系，因此，必须先消除过高的肌张力，然后对畸形进行矫正，才能保证整形后的畸形不再复发。因为偏瘫患者会先有一种代偿反应，但是这种代偿在早期并不稳定，会随着药物治疗和康复训练而波动。通常一年后，肌张力就会稳定下来。FSPR术的主要适应证之一，就是肌肉张力保持在3级以上。所以，手术时机通常选在偏瘫后一年内，即肌肉张力稳定期。通过在脊髓神经刺激仪和肌电监护下，选择性地阻断肌纤维，阻断肌肉传入，缓解肌肉痉挛，是缓解偏瘫患者肌肉痉挛的最有效手段。具有解除痉挛、减少肌紧张、改善步态、改善因肌痉挛所致关节畸形等优点。减少肌肉紧张性反射痉挛，同时保持患者的感觉、运动功能；可有效减轻因脑血管意外引起的痉挛；在保持残余肌力的前提下，减少肌肉的张力；具有基本的运动功能、步行和上肢的一些功能，提高自我照顾的能力；手术后3 d开始进行下肢被动和主动运动，以提高肌肉力量。目的是使肢体伸展肌群和屈肌群得到锻炼，从而达到更好的康复效果。臀部弯曲，伸直，双腿张开，两个膝盖伸直，三个星期后，患者就可以进行身体的平衡及身体的调整。手术后4-6周，让患者能自行下床扶立，或扶壁而立，上半身挺直，髋、膝关节伸直，两腿略分，足掌平放地面。可以帮助患者进行行走锻炼，也可以使用学步车、单拐、双拐等康复器械进行行走训练。通过使用平衡板、上下坡、海绵垫、楼梯等步行练习，使患者不断调整躯干、四肢的姿势及姿势，达到平衡的目的。通过使用膝关节摇椅术，帮助患者进行屈膝、伸膝、跖屈、背屈等锻炼，对半腱肌、半膜肌、股二头肌、股四头肌、小腿三头肌、胫骨前肌等肌肉进行锻炼。

影响康复效果的主要因素有三个：第一，神经损伤的严重程度；第二，手术质量；第三，患者的自我恢复能力，所以外科医生或者高级复健师才是最有发言权的，别人的判断都是建立在自己的病情上的，患者和家属不能片面相信，也不能盲目乐观。偏瘫患者往往会出现上肢肌张力过高或上肢脱位、下肢肌肉痉挛、足下垂、足内翻等症状。神经系统就像是计算机的软件，骨骼、关节、肌肉、筋膜就是硬件，患者要从坐到站，从站到走，从走到跑步，每个高级动作都离不开关节、肌肉和筋膜的协调配合，所以，在恢复过程中，不仅要建立神经环路，也要对关节、肌肉、筋膜等异常部位进行修补。硬件和软件都要兼顾，有先后有先后，逐步推进，这就需要患者的复健师具有“顶层设计”的思想，现在的康复科里，治疗师们都在做着不同的工作，每个人都有自己的特长，所以，他们并不能为患者制定一个完整的康复方案，这样的话，只会让患者得到更好的康复，而不会让他们的生活变得更加美好。有了精神科的帮助，患者们对自己的病情和预后有了更多的了解，有了更多的自信和勇气，只有这样，他们才能真正挽救自己，挽救他们的家属。康复不是做手术，也不是止痛药，这是一种训练，不能急于求成。如果经常换医院、换医生，每一次都有新的评估、新的康复计划、新的尝试、新的起点，这样就会错过最好的恢复时间，最终变成一种无法治愈的疾病，伴随一生。