一例IgA肾病患者小肠扭转腹腔镜术后发生乳糜漏的个案护理

一例IgA肾病患者小肠扭转腹腔镜术后发生乳糜漏的个案护理

聂淑芳

南方医科大学附属南方医院增城院区  广东广州  510000

摘要  小肠扭转是临床较为少见的急腹症，而合并乳糜性腹水者更为少见，通过及时观察术后患者引流管引流液情况及早发现问题，采取有效的措施促进患者早日康复。

关键  IgA肾病  小肠扭转 腹腔镜  乳糜漏

小肠扭转是指游离在腹腔的空、回肠的其中某段或者全部肠段沿其小肠系膜为轴线扭转超过一百八十度,扭转肠袢的两端及系膜血管均受压,肠管发生完全的或部分闭塞和血运障碍,形成闭袢性肠梗阻[1]。小肠扭转的治疗原则是早期诊断, 及时手术, 恢复肠管及血运通畅, 降低肠管坏死的切除率, 提高患者生存质量。当急性小肠扭转诊断成立时, 应立即手术探查。有研究发现经腹腔镜做腹部手术患者手术切口小、术后胃肠功能恢复快、首次下床活动时间短,而且术中出血量少,术后并发症发生率低，预后恢复效果更好[2]。腹部手术后发生乳糜漏多发生于后腹膜手术, 多因清扫淋巴结过深, 不慎损伤乳糜池所致，有文献报道其发生率仅为0.26%[3].乳糜瘘治疗分保守治疗和手术治疗, 通常首选保守治疗。包括:低脂高蛋白饮食, 结合胃肠外营养;对于无法控制的乳糜腹水需要禁食及全胃肠外营养来完全阻止乳糜的产生。生长抑素联合肠外营养治疗[4]能够抑制多种胃肠道激素的释放, 抑制分泌及运动而减少肠道淋巴液的生成, 可以明显提高疗效。

病例介绍:患者为31岁年轻男性，已婚，主诉：反复间歇性腹痛1年余，现病史：患者缘于1年前因无明显诱因后出现腹痛不适，无明显恶性呕吐症状及肛门停止排气排便。在医院给予内科保守治疗，结果好转。此后病情一直反复发作，2023-4-17南方医院消化道造影：小肠旋转不良。择期住院手术治疗。既往史：1年前在南方医院总院确诊IgA肾病，规律内科治疗。患者于4-25日14:00在全麻下行腹腔镜下小肠扭转复位术＋腹腔镜下腹腔粘连松解术，术后转入 ICU 继续治疗，予呼吸机辅助通气、留有镇痛泵、抗感染、护胃、化痰、雾化、纠正电解质紊乱及营养支持等治疗，生命体征稳定拔管撤机后由 ICU 转入我科，留置肝肾隐窝引流管，予禁食、抑制胃肠液分泌、肠外营养支持，4-30日肝肾隐窝引流管引出450ml淡黄色浑浊引流液，饮食后引流液呈乳糜样，考虑为腹腔乳糜漏，行腹水常规化验，予禁食，生长抑素治疗，5-3日肝肾隐窝引流管引出125ml淡黄色引流液，较之前减少，继续予禁食、留置右锁骨下静脉导管行肠外营养、抑制胃肠液分泌，引流液减少后改全流饮食，5-27日予夹管，患者无腹痛腹胀、血压平稳，引出液无明显增多，引流量每天少于5毫升予拔出引流管，6-10日治愈出院。

护理:气道护理：患者在机械辅助通气期间，定期用气囊压力表监测囊压的变化，确保囊压在正常范围以免发生误吸和保证有效通气。每日定期记录气管插管深度，检查导管固定情况，根据病情变化定时吸痰并进行气道护理，加强气道湿化，促进痰液排出，通常采用密闭式吸痰，注意动作轻柔。每日观察患者痰液量、性质等变化，保持呼吸机管路通畅及密闭性，避免积水罐冷凝水反流。[5]在进行气道护理时需观察患者生命体征是否平稳，指导清醒患者自行有效咳嗽、排痰，进行肺功能锻炼。

引流管护理：引流管护理是护理工作内容之一, 强化引流管护理, 可以减少不良事件的发生, 提高预后[6]。使用引流管固定贴进行二次固定，能够降低患者非计划拔管管的发生率，并能根据导管位置、患者体位适时调整到最佳方位，也避免了管道折叠扭曲，从而保障引流通畅[7]，护理人员加强巡视，查看引流管固定及引流情况，如有发现引流液异常及时与医师沟通，及早采取相应的补救措施。

营养支持：肠外营养是经静脉途径补充氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素、电解质、微量元素等营养素的营养支持治疗方式，临床实践表明，对于因胃肠功能缺失不宜进行肠内营养支持治疗的患者给予全肠外支持治疗，可降低死亡率、提高治愈率，促进康复，缩短住院时间[8]。患者禁食期间采用全肠外营养支持，使肠道得到充分休息，减少淋巴液的形成，从而减少乳糜瘘的产生量，通过中心静脉进行肠外营养更安全、有效。

饮食管理：饮食管理是乳糜瘘患者最主要的治疗措施，包括限制长链甘油三酯的低脂饮食、中链甘油三酯饮食和无脂饮食[9]。。因患者有IgA肾病的基础病，根据中国慢性肾病营养治疗临床实践指南（2021版）[10]指导：一、 CKD 1~2期非糖尿病患者营养治疗蛋白质：CKD 1~2期患者应避免高蛋白饮食（>1.3 g 每公斤体重每天)，非持续性大量蛋白尿的 CKD 1~2期患者推荐蛋白入量0.8g每公斤体重每天。联合营养科会诊，给患者制定合适的食谱，既保证患者的营养状况，又不会增加肾脏负担。

心理护理：患者一旦发生乳糜瘘会导致住院时间及拔管时间的延长，因缺乏对乳糜瘘相关知识的了解，容易产生紧张、烦躁、焦虑等不良情绪，需加强与患者沟通，倾听患者的主诉，提供必要的情感支持与心理疏导，应用文字、视频等多种材料进行相关知识的宣教。取得家属对患者的关注和支持，以积极主动的态度接受后续的治疗和护理。

小节：腹部手术后发生乳糜漏多发生于后腹膜手术, 多因清扫淋巴结过深, 不慎损伤乳糜池所致[3]，术后在手术切口周围放置引流管，及时观察引流管引流液体性状变化。保守治疗方案通常是乳糜瘘发生之后的首选治疗。饮食管理在非手术治疗中至关重要，一般在术后胃肠蠕动功能未恢复前提下，给予禁食处理，待胃肠道蠕动功能恢复后，逐步给予无脂、低脂饮食、中链脂肪酸饮食或者完全肠外营养[8]。患者腹腔镜下肠扭转术保持大便通畅，减少腹部压力。在胸导管损伤并发乳糜瘘时，用生长抑素或者奥曲肽疗效显著[4]，发生乳糜瘘会影响伤口愈合，延长拔管时间，通过合理的临床观察和有效的护理措施，可减轻患者的痛苦，促进康复，提高生活质量。

参考文献:[1]邵庆良小肠扭转的临床特点研究［ J ]．医学信息，2012,25(3):356-357.

[2]程俊.小肠扭转的发病机制及早期诊断探讨[J].安徽医学,2014,35(09):1206-1207.

[3]李国锋,杨伟光.对比分析腹腔镜与常规腹部手术治疗胆囊炎的效果观察[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(60):93.

[4]黄琦，江志伟，姜军等．肠外营养支持联合生长抑素治疗乳糜腹水.肠外与肠内营养，２００３；１０（２）：７４－７８．

[5]王明思.1例ICU重症肺炎合并ARDS患者的营养支持护理[J].中国城乡企业卫生,2021,36(12):214-215.

[6]曾招英.强化引流管护理对腹腔镜胆道探查取石术后患者预后的影响[J].医疗装备,2019,32(01):179-180.

[7]王伟,周敬强.腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合术后强化引流管护理效果分析[J].中华消化病与影像杂志(电子版),2022,12(02):117-119.

[8]司延斌,马昭朝,赵志刚.药师干预住院患者全肠外营养支持效果评价[J].中国药业,2023,32(12):23-26.

[9]顾广亮，杨桂元，钱祝银． 2016 年国际胰腺外科研究小组共识声明: 胰腺术后乳糜漏的定义和分类［J］． 临床肝胆病杂志，2017，33( 1) : 21-24．

[10]中华医学杂志.2021.101.（8）:539-559