脑卒中后肩手综合征的康复治疗现状

脑卒中后肩手综合征的康复治疗现状

许婷婷  张燕

西安国际医学中心医院   神经康复一科  陕西西安  710000

[摘 要] 肩手综合征（SHS）临床上称之为反射性交感神经营养不良综合征 ，其主要症状是患者出现患侧肩膀、手臂疼痛 , 局部表现为 红肿和皮肤温度升高 , 上肢活动受限 , 严重情况下会出现手骨间肌肉和肩胛周围肌肉萎缩的情况 , 甚至出现关节僵硬、畸形的一组临床综合征。文献显示,SHS 发病率约为 70%,致残率高达 50%，临床分三期，在Ⅰ、Ⅱ期及时给予正确的康复治疗及护理，可使肩手综合征避免患肢发展到Ⅲ期，发展成畸形。 本文将就脑卒中后肩手综合征的发病机制、临床分型及康复治疗等方面进行综述。

[关键词] 肩手综合征；脑卒中；康复治疗

肩手综合征又称反射性交感神经营养不良（reflex sympathetic dystrophy，RSD），是反射性交感神经营养不良的一种临床表现形式，是自主神经系统对创伤所作出的异常反应的结果。肩手综合征是脑卒中后继发的合并症，多发于脑卒中后的1~3个 月，发生率约 12.5%~70%。肩手综合征不但影响患者的全面康复，如不予以治疗将导致永久性的手及手指畸形，影响手的功能，甚至有更严重的后果。近年来，肩手综合征的康复治疗取得了一定进展，现将就肩手综合征的康复治疗研究进展综述如下。

1 临床特征与分型

脑卒中后肩手综合征是指脑梗死或脑出血后患侧上肢肩胛带和手的关节疼痛，使活动受限，血管运动性改变，晚期出现皮肤和肌肉明显萎缩等表现的临床综合征。其发生机制尚不清楚，有人认为脑卒中影响血管运动中枢，直接引起患肢的交感神经兴奋性增高和血管痉挛反应，导致局部组织营养障碍，出现肩胛周围和手腕部疼痛、水肿，疼痛刺激进一步从神经末梢传至脊髓，脊髓中间神经产生异常兴奋性刺激，引起血管运动性异常的恶性循环和淋巴、血液流动障碍所致；也有报道与 Moberg 的 “肩-手泵”理论、压迫下腕关节被牵拉并掌屈、过度牵拉及输液等均有关；也有学者认为与交感神经功能障碍、肩-手泵机制受损及脑卒中后腕关节异常屈曲使血液、淋巴液回流受阻等因素有关。

临床根据肩手综合征的症状将肩手综合征分为急性期（I）、营养障碍期（II）、萎缩期（III）三个阶段。急性期（I）患者出现肩痛并活动受限，同侧手腕及手指出现红、肿、热、痛、血流增加等血管运动性反应，有时出现肩手自发痛等症状；手指呈伸展位，屈曲受限，被动屈曲可引起剧痛；此期可持续3~ 6个月，治愈或进入II期。营养障碍期（II）肩、手肿胀和自发痛消失，皮肤和手指肌群明显萎缩，手指关节活动受限日益加重；此期持续 3~6个月，如治疗不当将进入III期。一旦进入萎缩期（III），患者将手部皮肤干燥、发凉、肌肉萎缩显著，手指关节严重挛缩，X线可见广泛骨质疏松，手部损伤不可逆转。

2康复治疗

2.1 作业疗法 现代康复医学由八十年代引入我国，其核心技术为神经肌肉促进技术，促进技术大体分为Bobath疗法、Brunnstrom疗法、Rood疗法、神经肌肉本体感觉促进疗法、运动再学习疗法、引导式教育疗法等几大类。目前，国内大多数医院的康复医学科均采用以几种促进技术治疗脑卒中后肩手综合征。具体方法为：先用标准的康复量表如Brunnstrom 和 Barthel 指数对偏瘫患者进行康复评估，根据评估结果运用促进技术进行康复治疗，疗程结束后再应用量表进行疗效评估，以确定下一步的康复措施。Charlton提出：“由于废用和正常功能的丧失似乎在引起该临床问题中起重要作用，因此恢复活动是持续缓解和最终解决问题的基本要求。”必须将手的这种状况作为急症和炎症处理，并提倡用传统的三原则即降温、加压、抬高以减轻水肿。其中良肢位摆放可促进静脉回流，阻止血液淤滞，使松弛肩关节相对稳固，使肱骨头不易向下或向侧方移位，坐位及立位训练时须防止肱骨头因上肢重力下坠而脱离关节盂。主、被动运动训练在肩手综合征治疗中也有重要意义，尤其是主动运动。大量研究证实，运动训练对上肢功能康复效果明显，一方面有利于增强神经肌肉兴奋性，提高肌肉张力，增加肌肉收缩频度，改善肌肉活动性和稳定性；另一方面还可降低痉挛肌肉张力，对促进患者功能恢复具有重要意义。向心缠绕法能有效促进静脉回流、消除水肿。Cain及Liebgold提出，向心性缠绕手指或四肢被证明是一种简单、安全和非常有效的治疗周围水肿的方法，其效果从完全瘫痪的手无显示运动迹象，到以前水肿、疼痛及无功能的手完全、持久地恢复正常功能。冰水刺激能激发患者的肌肉活动，使肌肉反射性回缩，从而改善静脉回流，促进患肢水肿消除，防止疼痛及肌肉僵硬、挛缩。运动意念法可改善脑卒中导致的注意力障碍，促使受损运动神经传导通路重新建立。采用以上治疗方法，卢红玉等将56例偏瘫后肩手综合征患者随机分为综合康复组及对照组，均给予常规内科药物、针灸及理疗等干预，综合康复组则在此基础上给予良肢位摆放、主被动运动、向心性缠绕法、冷疗法、运动意念法等治疗，分别于治疗前、治疗4周后对两组患者运用目测类比评分法对偏瘫侧上肢水肿及疼痛程度、Fugl-Meyer评分对上肢运功功能、Barthel 指数对日常生活活动能力进行评定，结果综合康复组在缓解偏瘫肢体水肿及疼痛、改善运动功能、提高日常生活活动能力方面均显著优于对照组，肩手综合征症状均较治疗前有显著改善。另外，冷温水交替刺激可促进血管的收缩和舒张，改善水肿及交感神经的紧张性，有利于减轻肌肉痉挛和抑制疼痛反射。松动神经系统，根据Butler 的观点，任何神经结构损伤后均有神经系统张力增高，因此当症状出现在手上时，也必然有神经系统张力增高。这种松动的优点是症状被明显缓解，而无须运动患侧疼痛肢体。由于神经系统是一个统一体，颈、躯干、腿及对侧臂的运动往往能有效改善手的整体情况。

2.2 物理治疗

物理治疗主要包括：①电脑中频和超短波电疗，其能促进局部血液淋巴回流，减轻水肿和疼痛。②空气波压力循环仪治疗，可通过气袖内气压大小循环变化，使外周血管产生节律性收缩，肌肉收缩加强，血液从末梢更好地向心性回流，消除水肿，改善症状。③肌电触发电刺激，可充分调动患者主动参与，使其能更积极主动地配合训练，增强信心和主观能动性；由患者主动参与引发肌电信号，经反馈对大脑皮质相应部位形成兴奋灶，有助于中枢神经功能的重组或再塑；通过肌电触发电刺激可增强肌肉力量，诱发肌肉主动运动等。费立凤等将 56 例脑卒中肩手综合征患者随机分为观察组及对照组，观察组给予肌电触发电刺激、常规药物、康复训练，对照组给予常规药物及康复训练，于1个月后采用目测类比评分法对偏瘫上肢水肿及疼痛程度、Fugl-Meyer评分对上肢运动功能、Barthel 指数对日常生活活动能力进行评定，结果观察组疗效优于对照组。④微波治疗，其主要机制为：通过轴突反射、通过自主神经在血管周围形成的间质神经网及通过热效应引起蛋白质微量变化，形成组胺、血管活性肽等扩张血管物质，改善血液循环，增加细胞膜通透性，改善局部代谢和营养状态；适度的热效应可使毛细血管扩张，血流加速，组织供氧和营养改善，渗出减少，促进致炎、致痛物

质排出，从而达到消炎、镇痛的作用；微波的热效应可降低γ纤维兴奋性，其结果是通过反射减弱肌纤维传出冲动，从而降低肌张力。根据肩手综合征的发病机制，应用微波照射肩关节局部，利用微波的热效应使肩部血管扩张，促进肩关节血液循环，可达到活血化瘀的作用，从而减轻肩关节炎症水肿。毕联阳等将 40 例脑卒中后肩手综合征患者按就诊顺序分成治疗组及对照组，治疗组给予微波辐射治疗结合运动疗法，对照组仅给予运动治疗，分别于治疗前和治疗4周后对患者进行VAS评分，结果治疗组在减轻上肢疼痛、肿胀及改善上肢功能方面均显著优于对照组。

2.3 外科封闭治疗 若在严格按治疗原则治疗后，疼痛症状仍然存在，则必须引起足够重视，并采取紧急措施以克服。在这种情况下可以采用药物治疗，但需注意的是药物治疗只是整个康复治疗方案中的一部分，在采取药物手段缓解疼痛的同时，还应给予患者相应的运动训练方能取得满意疗效。封闭疗法对治疗疼痛有独特功效，常用药物有糖皮质激素类、利多卡因等，且常在配制药液时加入山莨菪碱及维生素 B12。其中，山崀菪碱对调节神经功能、扩张血管、改善微循环及消炎止痛方面有独特效果，而维生素B12可促进神经再生和神经功能恢复。因此，封闭疗法可以很好地改善肩手综合征的肩部疼痛、手部肿胀、疼痛等症状。钟陶等将 60例脑卒中后肩手综合征患者按就诊顺序分为单纯运动疗法组和运动疗法结合封闭疗法组，在治疗4周后进行患肢肩关节疼痛程度、肩关节活动度和上肢运动功能评定，结果运动疗法结合封闭疗法组疼痛、关节活动度及运动功能较治疗前均有显著改善，且改善程度优于单纯组。

2.4 传统中医中药治疗 目前关于传统中医中药治疗脑卒中后肩手综合征的研究已见诸多报道，主要治疗方法包括：①中药药熨，其是各种因素的相互影响和相互补充，共同发挥整体治疗作用。首先是热的刺激对局部气血的调整，而温热刺激配合药物外敷必然提高药物的功效，多具辛香味的中药在温热环境中特别易于吸收，由此加强了药物的作用，热熨于穴位上则首先刺激了穴位本身，激发了经气，调动了经脉的功能使之更好地发挥行气、和阴阳的整体作用。通过局部药熨，可使患部肤温升高、血液循环加快、局部组织代谢增加，有利于局部无菌性炎症吸收，还可使组织间隙扩大而利于药物渗透，从而提高疗效；同时熨疗又具有简、便、廉、 验、捷等特点，患者易接受。罗彩花等将90例脑卒中后肩手综合征患者随机分为药熨组、康复训练组、综合组，药熨组按护理常规并取瘫痪肢体良肢位及微波中药袋熨疗，康复训练组按护理常规并取瘫痪肢体良肢位及康复训练，综合组于药熨后进行康复训练，分别于治疗前、治疗后 2 周、治疗后 4 周时对三组患者进行Fugl-Meyer上肢运动功能评分、改良Ashworth痉挛评定量表评定，结果中药药熨结合康复训练干预脑卒中后肩手综合征疗效优于单一的康复组及药熨组。②穴位注射，马全祯等将66例脑卒中后肩手综合征患者随机分为治疗组及对照组，治疗组采用穴位注射结合神经促通康复技术为主治疗，对照组采用理疗按摩，治疗1个月后用肩手综合征疗效评定标准、Fugl-Meyer运动功能评分进行评定，结果治疗组患侧上肢的关节活动范围显著增大，疼痛程度减轻，上肢功能改善程度显著优于对照组。③肌肉起止点（反阿是穴）疗法，其在治疗肩手疼痛时，通过点按、揉推肩部肌肉的起止点改善了肩胛带及肩关节周围的血液循环，使渗出、水肿减轻，新陈代谢增强，加速了酸性代谢物质的排出及其对神经末梢的刺激，从而使疼痛减轻。

3小结

脑卒中后肩手征的病因较复杂，其发生机制尚不清楚，目前认为是多种因素共同作用的结果。通过了解其危险因素，在预防肩手综合征时注意良肢位的摆放及对肩关节、腕关节的保护，避免过度牵拉关节和手的小损伤，就可有效预防和减轻肩手综合征。近年国内外学者在肩手综合征的康复治疗方面进行了很多有益的探索并取得了一定成果，在理论不断丰富的同时，使脑卒中后肩手综合征患者的康复疗效进一步得到提高。如何进一步揭示其发生机制，完善治疗措施，还有待今后的深入研究。

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