三级综合医院设置的经验分享

三级综合医院设置的经验分享

梁绍钦   梁进  杨燕归  王舒瑶

广东省深圳市 龙岗区第三人民医院 梁绍钦   杨燕归 518115

广东省深圳市  坪山区妇幼保健院    梁进    518112

广东省深圳市  龙岗区耳鼻咽喉医院  王舒瑶  518172

摘要：《国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》提出“县级医院为重点，完善城乡医疗服务网络”，“推动省市优质医疗资源支持县级医院发展，力争新增500个县级医院（含中医）达到三级医院设施条件和服务能力”。至2035年，国内将有大量医院需要完成三级医院设置工作。本文结合多家医院三级设置工作经验，总结医院三级设置工作要点，供同道分享。

关键词：三级  设置  经验

1989年11月卫生部印发《有关实施医院分级管理的通知》（卫医字(89)第25号）和《综合医院分级管理标准(试行草案)》，标志着我国医院等级评审和分级管理工作正式启动。医院的级别设置不仅是医院规模、实力的体现，也是参加等级医院评审的前提条件[1]。新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审；医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审[2]。

1.三级综合医院设置的要求

1.1三级医院设置的政策、法规要求

为指导各地加强医疗机构设置规划管理，国家卫健委根据基本医疗卫生与健康促进法、中医药法、医疗机构管理条例、国民经济和社会发展规划、2035年远景目标纲要等，以医疗服务需求、医疗服务能力、千人口床位数等主要指标进行宏观调控，以完善城乡医疗服务体系、加快完善分级诊疗体系、构建优质均衡高效的医疗服务体系、建立健全分级分层分流的重大疫情救治体系、加强医疗急救服务体系建设、深化医养结合、鼓励社会办医、健全中医药服务体系八个方面为总体要求，编制《医疗机构设置规划指导原则》；县级以上地方人民政府卫生行政部门根据《医疗机构设置规划指导原则》，结合本行政区域实际情况，编制本行政区域的《医疗机构设置规划》。符合本行政区域的《医疗机构设置规划》，并达到《医疗机构基本标准（试行）》（卫医发〔1994〕第30号）中三级综合医院要求，且相关学科建设达到一定的水平的，可申报三级综合医院设置。

1.2三级综合医院的总体要求

《医疗机构基本标准（试行）》是医疗机构执业必须达到的最低标准，是卫生行政部门核发《医疗机构执业许可证》的依据。《医疗机构基本标准（试行）》从床位、科室设置、人员、房屋、设备、规章制度和诊疗护理操作规范、注册资金等七方面，对三级医院作了总体要求。

2.三级综合医院设置工作的要点

2.1床位

住院床位总数应为500张以上，不包括产科新生儿床、接产室待产床、观察床、临时加床。需要满足相关学科的建设与管理指南、标准中对床位数的要求，例如康复医学科床位数达到医院总床位数的2%-5%、重症医学科床位数达到医院总床位数2%-8%、肿瘤科床位数床位数不少于30张、眼科至少有20张病床、耳鼻喉科至少有20张病床等。

2.2学科设置

1994年《医疗机构基本标准（试行）》发布以来，原卫生部、原卫计委、卫健委陆续发布了相关学科的建设与管理指南、标准（附录：相关学科的建设与管理指南、标准）。三级综合医院除按《医疗机构基本标准（试行）》设置13个临床科目、11个医技科目外，应当按相关学科的标准、指南，完善感染性疾病科、新生儿科、肿瘤科、重症医学科、老年医学科、全科医疗科、临床心理门诊、血液透析室、药学部等相关学科的设置。

2.3人员

除满足每床至少配备1.03名卫生技术人员、每床至少配备0.4名护士、各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称、临床营养师不少于2人、工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数的比例不低于1%的总体要求外，还需要满足相关学科建设与管理指南、标准的要求，例如病理科医师按照每百张病床1-2人配备、眼科有8名以上医师，耳鼻喉科有8名以上医师、营养科需要临床营养师2人等。

2.4房屋

除满足每床建筑面积不少于60平方米、病房每床净使用面积不少于6平方米、日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米的总体要求外，还需要满足相关学科建设与管理指南、标准的要求，例如体检科建筑总面积不少于400平方米等。各学科应当按要求设置相应的功能区域，空间布局合理，分区清晰，符合医院感染防控的要求，例如感染性疾病科门诊要设置独立的挂号收费室、呼吸道和肠道疾病患者有各自候诊区和诊室、治疗室、隔离观察室、专用卫生间等；急诊科医疗区要设置抢救室、急诊手术室等，有利于缩短急诊检查和抢救距离半径；临床心理门诊应具备相应的工作区，包括心理测量区、心理治疗区等基本功能区域。

2.5设备

按《医疗机构基本标准（试行）》及相关学科建设指南、标准配备。全院急救类设备的分布合理，生命支持类设备处于完好、备用状态。

2.6制度、职责与医疗护理技术操作规程

制定各项规章制度、人员岗位责任制、医疗护理技术操作规程。对照《三级医院评审标准》的要求，完善院、科两级各项管理制度、人员岗位职责、应急预案。各科室根据本专业临床诊疗、护理指南和行业标准制定临床诊疗、护理指南和技术操作规范，并及时更新；建立因特殊情况下超指南规范开展诊疗活动的管理制度和审批流程。

3.讨论

3.1完善相关学科建设

在三级医院创建中，常会遇到因实际条件所限，无法完成个别医技或临床科室设置的情况。针对这种特殊情况，可在保障医疗质量安全的前提下，委托独立设置的医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心、医疗消毒供应中心或其他医疗机构提供医学检验、病理诊断、医学影像、医疗消毒供应等服务。卫生健康行政部门应当将该委托协议作为医疗机构相关诊疗科目的登记依据，并在诊疗科目后备注“协议”[3]。

对于医疗机构因特殊确无法设立的临床科室，可引导医联体内建立完善分工协作与利益共享机制，促进医疗联合体持续健康发展”的指引，在医联体内完善分工协作，对该学科患者实行医联体内转诊，需要进一步探讨。

3.2开展质量安全持续改进

3.2建立医疗质量安全持续改进的长效机制

二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构，应当设立医疗质量管理委员会，应当建立本机构全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度，应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价；应当严格按照卫生计生行政部门和质控组织关于医疗质量管理控制工作的有关要求，积极配合质控组织开展工作，促进医疗质量持续改进；应当根据卫生计生行政部门或者质控组织发布的质控指标和标准完善本机构医疗质量管理相关指标体系，及时收集相关信息，形成本机构医疗质量基础数据，并按照有关要求，向卫生计生行政部门或者质控组织及时、准确地报送本机构医疗质量安全相关数据信息。医疗质量安全持续改进的长效机制的建立不可能一蹴而就，在三级医院设置工作中，可以对照《三级医院评审标准（2022年版）》第二部分逐步建立日常监测数据台账，明确每一个监测数据的负责部门、采集人、验证人、采集频率、数据来源、目标值、参考值等，并注重日常监测结果的分析、运用[4] 。对照《三级医院评审标准》第三部分条款逐步开展科级两级互动的质量安全持续改进；建议对照《三级综合医院评审标准（2011年版）》48个核心条款的要求，优先建立48个核心条款院科级两级互动的质量安全持续改进。

参考文献：

[1]  中华人民共和国卫生将康委员会. 《医院评审暂行办法》编制说明[EB/OL]. 2011-09-30

[2] 医院评审暂行办法[Z] 2011-9-21

[3] 《关于进一步改革完善医疗机构、医师审批工作的通知》[Z] 2018-6-15

[4] 《医疗质量管理办法》[Z] 2016-9-25