基于系统动力学改革职工医保个人账户并设立医保免付线的可行性分析

基于系统动力学改革职工医保个人账户并设立医保免付线的可行性分析

杨嘉豪

西北工业大学公共政策与管理学院 陕西省西安市 710129

【摘要】随着经济社会的发展和全民医保的实现，职工医保个人账户的运行已不再适用于当初制度设计的初衷，亟需作出制度性变革，以强化医保基金的分散风险、互助共济功能。本文基于系统动力学理论并采用Vensim绘制相关因果关系图，详细比较设置个人账户、取消个人账户、取消个人账户并新增医保免付线三者的优劣，进而对取消个人账户并设立医保免付线这一方案的可行性进行质性论证。研究结果显示：取消个人账户并新增免付线可以显著增强医保互助共济能力、抑制骗保行为发生、有效提高待遇保障水平和参保者的获得感。

【关键词】城镇职工基本医疗保险；个人账户；免付线

作者简介：杨嘉豪，男，西北工业大学公共政策与管理学院，在读硕士，主要研究方向：社会保障。

Feasibility analysis of reforming inpidual medical insurance accounts and establishing medical insurance free payment line based on system dynamics

Yang Jia-hao 

School of Public Policy and Administration,Northwestern Polytechnical University

【Abstract】With the development of social economy, the reform of medical insurance system and the restriction of relevant laws and regulations, everyone has been basically insured. However, the current operation of personal accounts is no longer suitable for the original intention of the system design, and it is urgent to make institutional reform to strengthen the function of risk dispersion and mutual aid of medical insurance fund. Based on system dynamics theory and using Vensim draw relevant causality diagram, detailed comparison set up inpidual account, cancel out inpidual accounts, cancel out inpidual accounts and the health care free of line the advantages and disadvantages between the lines, then to cancel staff medical insurance personal accounts and set up the health care free of line feasibility of this scheme is qualitative reasoning. The results show that the cancellation of inpidual accounts and the addition of the free payment line can significantly enhance the mutual assistance ability of medical insurance, inhibit the occurrence of insurance fraud, effectively improve the level of medical security and effectively improve the sense of gain of the insured.

【Key words】urban employee basic medical insurance,personal account,free payment line

1问题的提出

为更好地保障城镇职工的基本医疗需求，国务院于1998年12月14日下发《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，建立了城镇职工基本医疗保险制度并在全国推行，实行统筹账户与个人账户相结合的模式运营。城镇职工基本医疗保险制度设立之初并非通过法律强制要求以实现人人参保，而是依赖民众自觉性，故个人账户设立之初，一是为了在当时参保率不高的情况下鼓励广大职工参保，同时能够体现个人对自身健康的责任和就医选择权，二是建立个人账户基金积累机制，可有效制约医疗需求过度释放、抑制过度消费等

[1]。

随着社会发展和医保制度的不断完善，目前已基本实现人人参保，个人账户已经不再适应当下社会需求——个人账户不仅分散了统筹基金的总量，还抑制了医保基金互助共济功能的发挥[2]。2021年4月13日，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，提出在职职工个人账户仅由个人缴纳的基本医疗保险费计入，而单位缴纳的基本医疗保险费则全部计入统筹基金。

学界对个人账户的改革进行了深入探讨，有部分学者提出应该取消个人账户（夏艳清，2014；郑功成，2019；赵建国、刘子琼，2020）。对于取消个人账户后如何完善医保制度，学者们提出了不同的观点。彭宅文[3]（2008）认为取消个人账户制度后应该实行门诊医疗费用的社会统筹，将医疗费用依旧分为门诊和住院两大类别进行结算。赵建国等[4]（2020）建议取消个人账户后，将个人缴费与用人单位缴费共同纳入统筹账户，并且下调城镇职工医疗保险的单位缴费比例。

为进一步顺应国家政策发展需求，保障职工基本医疗需求，提高医保福利待遇水平，本文基于系统动力学理论绘制因果关系图，通过详细对比设置个人账户、取消个人账户以及取消个人账户并设立免付账户三者之间的优点与短板，探讨了取消城镇职工基本医保个人账户并设立免付线这一制度方案的可行性。

2系统主体分析

本研究通过收集、整理、分析与城镇职工基本医疗保险制度相关的政策文件和文献，明确城镇职工基本医疗保险系统的利益相关者。在此基础上，确定该系统的主体：个人账户、统筹账户、免付账户与医保免付线、待遇保障水平以及参保者满意度。

为方便理解，需要对医保免付线及其支付方式做出解释——医保免付线：是在取消个人账户后，隶属于统筹账户且低于起付线额度而划定的一个支付基准线，在此基准线以下，参保者可直接报销所有医药费用。本文提出，可从统筹账户中划分出一个新的账户——免付账户，即免付账户与“旧”统筹账户共同构成“新”统筹账户，二者共同享用统筹账户里的基金。假设取消个人账户之前职工每月个人账户划入金额为100元，取消个人账户并设立免付账户后，这笔钱直接划入免付账户中，但是最终归于统筹账户，不归个人所有，主要用于增强其互助共济功能。

支付方式：在取消个人账户并设立医保免付线后，假设免付账户额度为300元，起付线为500元，那么当此次医药费用不超过300元时，可直接全额报销；当医药费用超过300元又小于等于800元（800元=300元免付线额度+500元起付线额度）时，可直接报销300元，超出300元的部分由患者自付；当医药费用超过800元时，应先直接报销300元，其次超出800元的部分按统筹账户报销比例报销。

综上，可以初步总结出个人账户存在的运行模式下的优缺点。其优点体现在：城镇职工基本医保基金中个人账户收入增加可以增强民众满意度[4]及获得感，进而增加职工参保意愿，提高参保人数数量；并且建立个人账户医疗基金积累机制，制约医疗需求过度释放，能够很好地抑制消费[1]。

但其缺点也比较明显，由于个人账户划入额度较小且逐年降低[6]，即便参保者不去就诊看病其积累效果也并不显著，由于其累积所得利息收益弥补不了通货膨胀带来的损失，进而会造成医保基金的贬值[4]。个人账户的存在提高了骗保等违法行为的风险，有些地区监管力度低下，常常出现药店联合个人套现，从而增加了城镇职工基本医保基金的支出。

3讨论与建议

根据前文三个子系统反馈回路所体现的城镇职工基本医保制度在不同运行模式下各变量之间相互影响以及关键因素，可为城镇职工基本医保制度改革提供优化建议。

个人账户既然已经不适应当今社会的需求，可以适当降低其划入额度或者直接取消个人账户，将其金额全部划入统筹账户。但同时需要考虑对民众损失的这部分个人财产进行“补偿”，即设立医保免付线，或者仅将其作为过渡手段。若最终彻底转变为完全社会统筹模式，设立免付账户也不失为一种很好的过渡方式。

免付额度的设立可以根据往年个人账户基金的人均持有水平进行测算，也可以根据起付线的标准进行衡量。在此基础上，尽可能地保证参保人的权益不受过多侵害，又能保持整个社会医疗保险基金收支维持动态平衡。

【参考文献】

[1]贾洪波.基本医疗保险制度可持续发展的功能定位与新作为[J].卫生经济研究,2019,36(12):3.

[2]本刊综合.职工医保改革:医保报销将发生重大变化[J].记者观察,2020(25).

[3]彭宅文.我国的医疗保险个人账户:历史、问题与前景[J].社会保障研究（北京）,2008(1):10.

[4]王力男,张敏,何江江,等.上海市城镇职工医保个人账户运行情况分析[J].中国卫生政策研究,2017, 10(2):6.