临床护士道德困境的国内外研究进展

临床护士道德困境的国内外研究进展

邹亚琴陈剑余俊陈烟雨

玉溪市人民医院 653100

摘要：随着护理事业不断地发展，患者及家属的需求不断地增加，护士伦理问题也愈发严重。在临床护理工作中道德困境会带来诸多影响，本文从道德困境的概念发展、研究现状、测量工具、影响因素、与其它变量之间的相关性、类别、干预策略7个方面进行综述，目的是为了提高临床护士对道德困境的认知，为护理管理者采取干预策略提供依据。

关键词：临床护士，道德困境，干预，综述

道德困境可以是一个自变量，也可以是一个因变量。有许多影响因素会导致道德困境的产生，道德困境又会导致其它问题的产生，比如：职业倦怠、共情疲劳、工作满意度下降、职业认同感下降、离职率增加、损害护士身心健康、护理质量下降、不良事件发生率增高[1]，它可以产生一个对护士及其不利的恶性循环。道德困境是一种职业压力源，它是护理过程中不可避免的“副产品”，无法消除它[2]。护士是为患者提供服务的主要群体，在临床实践中与患者接触时间最多，因此，护士道德困境水平远远高于其它医护人员[3]。现对国内外临床护士道德困境的研究进行综述，为临床护士及护理管理者应对道德困境提供参考。

1 道德困境概念发展

道德困境（moral distress）由Jameton首次提出，定义是“由于体制的限制，个体无法做出自身认为正确事情时产生的痛苦感受”[4]。Corley认为道德困境是正确认识道德规范的个体，由于外部因素的制约使其自身价值观无法践行，导致心理失衡的痛苦体验[5]。美国重症护理协会将道德困境的定义进行规范，即个体知道应该采取行动却无法付诸措施，或个体行为与自身价值、职业价值冲突，使其完整性和真实性遭受损害[6]。我国学者孙霞将道德困境的定义概括为“个人知道应该采取正确行动，但由于内部或者外部的各种原因无法实行时产生的痛苦感受和心理失衡”[7]。

2 国内外护士道德困境研究现状

2.1 国外对护士道德困境的研究对象不仅局限于急诊科、ICU、肿瘤科护士，在COVID-19背景下临床护士道德困境研究比较多。研究方法不仅是横断面研究，还有实验性研究[8]、类实验性研究、纵向研究、质性研究、Meta分析、系统评价、理论模型构建[9]。

2.2 国内对护士道德困境研究对象大多数为ICU护士。研究方法最多的是横断面研究，道德困境与某一变量之间的相关性研究分析比较多，质性研究较少，在2021年发表首篇关于护士道德困境的质性研究[10]，至2023年，郑迎等[11]发表了“儿科专科护士道德困境影响因素及应对方式的质性研究”的论文。国内很少有关于道德困境的实验性研究、类实验性研究、纵向研究，没有一个形而有效的道德困境干预教育计划。发展中国家护士的道德困境比发达国家更高[12]，Tavakol提出定性研究及对护士的深入访谈是从人们的经历中获取准确和真实信息的最佳方式[13]，所以可以多借鉴国外的研究框架，采用定性和定量的研究方法，制定干预措施，提高护士道德敏感性，降低护士道德困境水平[14]。

3 护士道德困境的测量工具

道德困境量表（Moral Distress Scale，MDS）是由Corley等开发的，是首个测量道德困境的评估工具，量表最初是由32个条目组成，在后续研究中，为了探讨人口学因素及道德困境的强度及频率，修订量表后增加了3个主题，最终形成38个条目[15-16]。2007年Hamric等对道德困境量表MDS进行删减后，形成修订版道德困境量表（Moral distress Scale Revised,MDS-R）,最初重点放在ICU环境中的临终关怀，为了扩大量表在非ICU环境中的应用，重新修订后，增加了护理连续性的条目，形成了21个条目的6个平行版本，分别适用于护士、医生、其它卫生保健人员及儿科机构中的医护人员[17-18]。2019年Epstein等为了减少重复的道德困境原因及更加充分捕获到团队及系统层面的原因，对MDS-R进行修订，形成了医疗保健专业人员的道德困境量表（Measure of Moral Distress for Healthcare Professionals,MMD-HP）[19]。道德困境温度量表（Moral Distress Thermometer，MDT）是由Wocial等研究出的评估工具，MDT将图形和数字结合，采用温度计的视觉图形，刻度是从0-10，要求在MDT上圈出最能描述护士在过去一周（包括今天内）所经历的与工作有关的道德压力程度的数字。相比其它评估工具，更简单、更直观，不足之处在于只能评估道德困境的强度，不能评估道德困境的原因[20]。孙霞等对英文版MDS-R进行翻译、回译和文化调适后，形成中文版护士道德困境量表。中文版MDS-R是由22个条目组成，Cronbach, a系数为0.879，折半信度系数为0.851，内容效度指数为0.909，问卷的重测信度为0.80。国内对护士道德困境影响因素及现状分析的研究中，大多数采用了修订后的中文版护士道德困境量表

[21]。早期、准确地使用道德困境量表来进行评估护士道德困境是采取干预措施改善其道德困境水平的前提[22]。

4 护士道德困境的影响因素

4.1 个人因素

4.1.1 人口学因素包括护龄、性别、学历、职称、职务、合同性质、月收入、婚姻状况。不同的研究呈现的结论不一致，研究对象的工作环境和国家社会制度、文化环境不同引起研究结果的差异[23]。①研究结果表明护龄越长，道德困境就越高[3，7，24，25]。因为工作时间越长，能够快速识别出不正确和不合理的护理决策，道德敏感性增强，容易产生道德困境[26-27]。但是一些研究结果表明护龄越短，道德困境就越高[28]，低年资护士道德韧性水平较低而面临风险[29]。②研究结果表明男护士比女护士经历的道德困境更加严重，男性使用行动为导向的应对策略，女性使用更多的社会支持来减轻压力[29]。一些研究结果又表明女护士的道德困境水平要高于男护士[30]。③研究表明学历越高的护士，道德困境就越高，是由于高学历护士具有高专业知识水平，对患者的治疗、护理方案有更好的判断，但某些措施不合理，抑制了护理决策，迫使他们妥协护理价值观，内心受到冲击[31]。④研究表明职称越高，道德困境水平就越高[7]，相较于初级及以下职称的护士，中级及以上的护士更容易陷入道德困境。护理骨干担任临床教学工作，遇到无法维护患者权益或目睹下级护士或护生不合理操作时，就会陷入道德困境[26]。但一些研究结果表明护士职称和道德困境水平呈负相关[28，32]。⑤研究表明护士职务越高，道德困境水平就越高[33]。⑥研究结果表明在编的、收入越高的护士道德困境水平就越高[24，34]。也有研究结果表明收入与道德困境水平呈负相关[28，32]。⑦研究表明未婚护士的道德困境要高于已婚护士[28，29]，也有研究表明已婚护士道德困境水平较未婚护士高[30]。

4.1.2 其它个人因素 有研究表明护士的人格特征[35]、专业能力、对伦理知识的掌握、有效的沟通技能、对道德困境的认知水平[36]、离职意愿、工作满意度、职业认同感、职业自主性、心理授权、道德敏感性等因素影响着道德困境的产生[37]。

4.2 组织因素 有研究表明改善医院伦理氛围可以减少护士的道德困境[38，39]。有研究表明医护关系的不平衡及团队间缺乏沟通或与实践不足的同事合作，可能会因为患者护理结果不佳而遭受道德困境，被迫接受低质量和无效护理的护士更容易遭受道德困境[40，41]，当医护关系不和谐时，护士难以将对于患者治疗的最佳建议向医生转达，导致护理服务质量下降，从而发生道德困境[42]。护患关系不和谐也容易导致护士道德困境的产生，有研究表明护士遭受工作场所暴力后，会产生畏惧、抑郁心理，增加道德困境水平[43]。

4.3 管理因素 护士工作量大、人力资源不足、设施和空间限制、职责分配不当、监督和管理不足等，这些都会促进护士道德困境的产生[36]。

5 护士道德困境与其它变量之间的相关性 ① 护士道德困境与职业倦怠成正相关[24]。②深层扮演是员工通过内在思考来改变内心情绪体验，使得情绪体验与情绪行为一致。道德困境水平越高，护士的创造力越低，深层扮演是两个变量之间的中介变量[44]。③道德韧性的增强在良好的伦理氛围中介作用下，道德勇气会增强，而道德困境会在中间起着负向调节作用[38]。④道德困境的增加会造成道德伤害的增加，道德困境会负向影响着道德韧性，道德韧性会负向影响着道德伤害，道德韧性会正向影响着道德勇气，道德困境会负向影响着道德勇气，道德勇气在道德困境与道德伤害之间起中介作用[45]。⑤道德困境与临床能力和技能应用水平存在显著的负相关关系[2]。⑥亲社会行为能够提高工作满意度、改善工作态度、促进工作绩效的提升。内部动机是个体对工作本身感兴趣和喜欢而产生的动机。道德困境会削弱护士的内部动机而来负向影响患者导向的亲社会行为[46]。⑦临床护士在工作场所暴力中，会导致共情疲劳，道德困境在它们之间起中介作用，道德困境高的护士容易产生负性心理体验[47]。

6 护士道德困境的类别，Morley把护士道德困境分成5大类：①道德约束困境（Moral-constraint distress)：经历了道德困境，是因为他们在做最符合道德行为的时候被约束了。②道德冲突困境(Moral-conflict distress):与另一个道德主体发生冲突，而经历了心理痛苦，而且他们认为他们做的最符合道德的的行为。③道德不确定性困境(Moral-uncertainty distress):他们不确定什么是最符合道德的行为。④道德困惑困境(Moral-dilemma distress)：他们无法选择两个或更多的道德要求。⑤道德紧张困境(Moral-tension distress)：他们不能够和其他人分享他们的痛苦和信仰。护士经常将同伴支持作为他们的主要应对方式，但效果有限。扩大道德困境的定义可能会带来积极的好处

[48]。国内研究者将道德困境分为低道德困境型和高道德困境型。低道德困境型：初级及以下职称、无职务、合同制人员，不用承担难度大、风险大的工作，责任使命感较低，不能对不合理或不正确的治疗、护理措施做出良好判断，所以，道德困境水平较低。高道德困境型：工作年限≥11年，对疾病和治疗有个人感知，能够很快识别出不合理或不正确的护理决策，容易陷入道德困境[26]。

7 护士道德困境干预策略

7.1 国内很少有研究学者针对护士道德困境进行干预性的研究。吴秀强等[49]对护士道德困境干预进行最佳证据总结：①有效沟通，建议同事之间加强沟通，对道德事件进行分析和讨论，找出道德困境的根源并找到解决策略；开展多学科合作，护士参与到医生的临床决策中，加强医护有效沟通。②自我调节，加强自我管理情绪的能力，开展叙事性写作，记录自己的道德困境事件；建议学会正念减压疗法；积极重塑压力源，承认道德困境的存在；转移注意力，适当发泄情绪。③资源支持，建议管理者提供道德资源支持和道德授权计划，创造道德空间，尊重护士的自主权。④培训计划，定期举办研讨会，举办4A循环模型教育讲习班，开展伦理知识讲座、伦理专科会议、反思性汇报教育。⑤伦理氛围，建议医院或科室塑造良好的伦理氛围；创造共同尊重的工作环境。

7.2 国外学者做了一项随机对照实验，通过讲座和小组讨论的方式对护士道德推理、道德困境和道德敏感性决策培训效果的比较。研究表明以小组讨论为基础的道德教育比讲座方式更能有效地提高护士道德推理能力和道德敏感性[8]。

7.3 Tavakol为了减少护士的道德困境，做了道德困境减少计划（Program of Reducing Moral Distress ,PRMD)。他采用的是混合方法多阶段性的研究设计：①实施前阶段，首先进行定性资料收集，对护士进行半结构式访谈；对访谈资料进行分析和描述，编码和主题记录，描述道德困境的原因；然后根据定性资料数据、专家小组和文献审查，基于Eweles和Sminett模型来制定出PRMD[50]。②实施阶段，按照PRMD进行实施。③实施后阶段，采用Hamric道德困境问卷，进行定量资料的收集和分析。还要实行第二次定性资料的收集和分析，针对内容进行分析研究。④评估阶段，对研究结果进行分析和整合。它整个的计划就是找出道德困境的原因，进行有针对性的干预，干预后的结果分析出主题和次主题：主题一是护士赋权，次主题一是提高护士的道德知识和技能、提高护士的专业沟通技能、有较强的团队合作。主题二是伦理氛围的提升，次主题二是改善职责分配方法、减少工作量，管理人员参与改善伦理氛围。该研究表明可以显著改善护士的道德氛围，降低道德困境水平，提高护理质量[36]。

7.4 美国重症护理协会研究出解决道德困境模型，过程分为4个阶段：①询问（ASK），“我是否感到痛苦，或表现出痛苦的迹象，和工作有关吗？是否观察到团队中的痛苦症状？”目标是自己要意识到道德困境的存在。②确认（AFFIRM），确认自己的痛苦、承诺照顾好自己，确认自己的感受和认知。目标是承诺自己会去解决道德困境。③评估（ASSESS），评估痛苦的因素是个人还是组织环境。目标是制定行动计划。④行动（ACT），从个人或专业方向准备采取行动，实施策略，继续实施4A模型来解决道德困境。目标是保持自己的真实。4A模型是一个循环的过程，可能需要重复循环才能取得成功[51]。

8. 小结

道德困境会严重影响护士身心健康、影响护理质量及患者安全。国内研究针对于护士道德困境的干预研究较少，大多数以横断面研究为主。国外干预研究较多。今后国内应该多制定出适合我国国情与文化的道德困境干预策略，为减少临床护士道德困境水平提供依据。建议护理管理者重视护士的道德困境身心体验，了解护士道德困境水平，制定干预计划，减少护士的道德困境，增强道德韧性、道德勇气，保持护士身心健康。

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作者简介：邹亚琴 1995.07.14 女 中国 玉溪 汉族 本科 研究生在读 护士 玉溪市人民医院 研究方向:临床护理