连续性血液净化技术在儿童重症监护室中的应用

连续性血液净化技术在儿童重症监护室中的应用

熊小伟

重庆医科大学附属儿童医院重症医学科；国家儿童健康与疾病临床医学研究中心；儿童发育疾病研究教育部重点实验室；儿科学重庆市重点实验室；重庆，400014

摘要：近些年来，随着儿童重症医学的不断发展和进步，以及连续性血液净化基础的不断发展，连续性血液净化技术越来越广泛的应用到儿童危重症的救治过程当中，已经成为体外生命支持系统的重要组成部分之一。但是目前我国儿童危重症领域连续性血液净化技术仍然存在着发展不平衡、实践经验有待提高的问题，本文主要针对我国儿童重症监护室采用连续性血液净化技术的临床实践工作展开综述。

关键词：连血性血液净化技术；儿童重症监护室；应用效果；

引言：针对儿科疾病，连续性血液净化技术已经运用于其30余年左右，现如今已经成为儿童重症监护室终重要的治疗和辅助手段之一，成为重症监护室除呼吸机治疗、体外膜肺技术治疗之外的三大法宝之一。连续性血液净化技术已经熟练和广泛应用于多种疾病当中，由刚开始的单一模式发展为后续的多种模式联合应用，对儿童重症监护室危重症儿童的病情预后的改善具有重要的作用。本文对连续性血液净化技术在儿童重症监护室的应用进行分析，并对其具体的并发症以及应用疾病展开综述。

1. 概念

连续性血液净化技术CBP，指的是在连续性肾脏替代治疗基础上发展而来的一组体外生命支持技术，是指所有的持续以及缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称，这种技术已经由刚开始单纯的肾脏替代治疗方式逐渐扩展为危重症以及非肾性疾病的治疗。连续性血液净化技术专业基础非常强，再使用不规范的情况下，可能会威胁到患者的生命，或者是引起较多的并发症，因此，针对于连续性血液净化技术的治疗，必须组建专业的连续性血液净化专业团队，主要包括专业的医生治疗护士以及营养师，进行专业化的系统培训。掌握连续性血液净化技术需要对连续性血液净化技术的基本原理和常用模式进行熟悉，了解有关连续性血液净化技术的适应症设备以及耗材，包括液体的选择，治疗参数的设定，血管通路的选择和建立，预防抗凝，对抗菌药物进行调整，包括营养镇痛，镇静以及液体管理和并发症等内容[1]。

2. 治疗方法

在治疗的过程中，需要对患儿的凝血功能、血生化、血气分析以及血常规进行监测，大概二小时到四小时左右进行一次监测[2]。

2.1为患儿建立血管通路

在进行连续性血液净化技术的过程中，需要为重症监护室的新生儿建立两条血管通路，主要采用单腔导管，也可以采用双腔静脉导管单侧股静脉或者颈内静脉穿刺。

2.2为患儿进行预充

可以使用肝素化生理盐水预充管道，当管路外液体容量大于患儿全身血容量大概百分之十左右时，可以给患者进行全血、血浆或者是白蛋白的预充[3]。

2.3对患儿进行抗凝治疗

主要使用肝素抗凝治疗方式以及枸橼酸钠抗凝方式，选择合适的剂量使用静脉微量泵持续泵入，对于存在明显异常的患儿或者存在出血风险的患儿不进行抗凝治疗，而是进行监测活化部分凝血活酶时间，对于患者根据情况使用肝素。枸橼酸钠抗凝方式一般用于凝血和红细胞沉降率的检查。因其毒性小，也是输血保养液的成分之一。肝素抗凝常用于血细胞比容、血pH、血气分析及其他生化测定，是红细胞渗透脆性试验理想的抗凝剂。

2.4选择治疗模式

一般针对重症监护室的患儿常用的治疗模式，为连续性血液滤过，或者是在连续性血液滤过模式的基础上选择治疗性血浆置换术，最后一步是连续性血液透析模式[4]。

2.5参数的设定

主要包括血流速的设定、置换液速度的设定、透析液速度的设定，超滤量需要根据患儿的病情进行选择。

3. 应用疾病种类

3.1急性肾损伤

针对急性肾损伤达到改善全球肾脏病预后组织二期以上的患儿，针对液体超负荷大于百分之十小于20%的患儿，存在危及生命或者常规治疗方法无效的电解质紊乱的患儿，包括高钠血症、低钠血症、高钾血症、无法纠正的酸中毒。针对一些使用利尿剂治疗后没有效果的肺水肿患儿，以及针对尿毒症累及器官的患儿。

3.2针对严重全身炎症反应性疾病的患儿

主要包括脓毒症或者脓毒症休克的患儿、重症胰腺炎的患儿、噬血细胞综合征的患儿。

3.3中毒的患儿

需要根据毒物的相对分子质量以及蛋白结合率选择是否连续血液性净化技术，如果是小分子毒物，或者水溶性较小可以选择肾脏连续替代治疗，针对一些脂溶性较高，蛋白结合率高以及大分的毒物的患儿需要尽快进行血浆置换，进行血液灌流。选择连续性血液净化技术进行治疗。在治疗的过程中，可以反复多次，目的是降低或者清除毒物血浆浓度。比如针对于百草枯中毒，需要尽快进行血液灌流，然后根据患儿的百草枯学浓度决定连续性血液净化技术的疗程。

3.4针对急性肝功能衰竭的患儿

根据临床文献和临床实践表明，如果存在各种原因引起的肝功能衰竭，早期肝功能衰竭、中期肝功能衰竭、晚期肝功能衰竭可以权衡利弊进行连续性血液净化技术治疗。针对终末期肝病移植术，等待肾源以及肝移植术后排异反应的患儿，可以进行连续性血液净化技术治疗，针对严重的胆汁淤积性肝病经治疗后效果欠佳以及各种原因引起的严重高胆红素血症患儿可以进行连续性血液净化治疗。

3.5存在遗传代谢疾病的患儿

常见的，比如高氨血症、低血糖症、高乳酸血症，可以根据患儿代谢的产物相对分子质量选择是否进行连续性血液净化技术进行治疗。如果存在代谢病危象的情况下，可以提高血液净化剂的剂量。对于先天性存在高氨血症合并昏迷的患儿，必须立刻进行血液净化治疗，比如透析治疗。

3.6针对难治性重症自身免疫性疾病以及溶血尿毒综合症，或者是合并器官功能衰竭的患儿

针对难治性重症自身免疫性疾病以及溶血尿毒综合症，或者是合并器官功能衰竭的患儿需要采用血浆置换模式清除血中抗原体复合物等大分子溶质的方法。连续性血液净化技术不存在绝对的禁忌症，但是如果无法提供或者建立较为合适的血管通路，或者是无法获得适合于儿童的虑器时，一般不能开展连续性血液净化技术。针对存在严重凝血功能障碍的患儿，对活动性出血，特别是颅内出血的患儿，针对药物不能纠正的低血压患儿，针对存在恶性肿瘤等疾病终末期的患儿，在使连续性血液净化技术时，应该慎重[5-6]。

4. 常见并发症

在进行连续性血液净化技术等治疗过程中容易出现的并发症有水电解质紊乱、低血压、低体温、静脉壶血栓形成、过敏反应、抗凝出血现象等，其中根据大量临床文献表明最常见的并发症为低体温，排第二的是水电解质紊乱[7-8]。

结语：目前连续性血液净化技术已经广泛运用到临床多种疾病当中，连续性血液净化根据多和弥散对流以及吸附等多种原理，具有强大的溶质清除功能，可以清除患儿体内过多的水分以及多余的废物，可以清除毒物和各种细胞因子以及炎性介质，并且伴随着血液抗凝技术的不断发展和进步，连续性血液净化技术的治疗时间可以达到数周左右，具有缓慢持续清除体内和毒素的作用，有利于保持患儿血流动力学的稳定[9-10]。目前针对儿童重症领域，连续性血液净化技术可以运用到儿童急性肾功能衰竭、儿童急性中毒、儿童严重感染、儿童严重风湿免疫性疾病以及比较严重的遗传代谢性疾病或者水电解质紊乱等，都可以运用到连续性血液净化技术。连续性血液净化技术作为一种体外循环技术正在蓬勃发展，可以保持患儿血流动力学的稳定，更适合于危重患儿的治疗，对一些危像疾病起到了重要的作用。

参考文献

[1] 吴卫萍,袁爱群,饶小平,等. 连续性血液净化技术在儿童重症监护室中的应用[J]. 实用临床医学,2022,23(5):34-38.

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[3] 苏冬妮. 局部枸橼酸钠抗凝在重症患儿连续性血液净化治疗的临床应用[D]. 江苏:苏州大学,2019.

[4] 徐媛. 连续性血液净化联合血液灌流治疗儿童危重症合并急性肾衰[D]. 安徽:安徽医科大学,2012.

[5]霍习敏，吕丽格，石小娜，等．连续性血液净化在儿科危重症中的临床应用［ Ｃ ］／／中华医学会儿科分会．中 华医学会第十届全国儿科危重症研讨会论文集 ． 郑州，２００８：１２５ －１２７．

[6]党晓莉， 张作鹏， 冯菁， 等．高通量血液透析对尿毒症患者微炎症及营养不良的影响〔J〕 ．临床和实验医学杂志， 2020，19(7) :754－757．

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[9] 司倩楠，建刚，刘新宇．维持性血液透析患者微炎症状态与铁缺乏的相关性分析〔J〕 ．山东医药，2020，60(2) :69－71．

[10] 肖晓芬，王晓慧．益生菌改善维持性血液透析患者微炎症状态的临床观察〔J〕 ．海南医学，2018，29(14) :2036－2038．