肝胆外科术后的胆漏问题

肝胆外科术后的胆漏问题

刘鹏

泸州市妇幼保健院（泸州市第二人民医院） 四川泸州  646600

腹腔镜手术在肝胆手术中的应有以其创口小、恢复快、安全性高等优点在临床上的应用十分广泛。腹腔镜手术中的胆囊切除手术优势明显，但是术后的胆漏并发症也是影响手术疗效的重要问题，需要引起注意。胆漏发生的原因很多，需要根据手术具体分析，并且采取有效的手段治疗胆漏问题。

什么是胆漏？

胆漏是肝胆外科手术中常见的一种并发症，是胆汁排到腹腔或者身体其他部位。通常胆漏主要发生在肝胆胰系统手术后；不论是开腹手术还是腹腔镜手术都有可能发生。胆漏主要是因为胆囊切除、肝脏切除和胆管手术时损伤胆管未及时发现和采取补救措施，部分因为先天胆管结构变异，术中认识不清导致。某些大手术，如胆管与小肠吻合之后，由于是两种组织器官，患者全身身体状况的影响导致胆管愈合不良有可能造成胆漏。

胆漏的临床表现有哪些？

胆漏通常会导致患者腹部胀痛或者不适，这是因为胆汁流入腹腔后对腹腔产生刺激，导致急性腹膜炎。如果患者表现出右上腹疼痛、压痛、反跳痛和肌肉紧张的症状，这是急性腹膜炎的症状。如果较为严重，患者的疼痛感也会更加剧烈。

一些消化道症状也可能是初期胆漏的表现，胆汁的泄漏刺激腹腔内脏器、影响肠胃功能，刺激患者的腹膜。可能出现的反应有恶心、呕吐、食欲不振等。

部分患者还会有畏寒发冷的症状，这是胆漏合并腹腔感染。只要及时治疗，就会得到改善。发热的症状通常不会加重，但可能迁延数日。

如果患者的胆漏情况比较严重，会出现不排气和排便的情况，给患者造成极大痛苦。

如果胆漏没有得到及时有效的治疗，患者腹腔内的胆汁容量持续增加，感染的风险也会增加，甚至变成全身感染。部分患者还会出现高热情况，体温超过40℃，此外还有血压下降、休克等症状。

引起胆漏的原因有哪些？

手术操作不当。在进行腹腔镜胆囊摘除手术的过程中，如果医生没有处理好胆管、胆囊之间的组织结构，导致其他胆管结构误伤，损害胆管壁，胆汁就会外泄。胆管解剖异常或存在迷走胆管，术中认识不清，处理不当也可导致漏胆。

胆石症、急性胆囊炎合并严重感染时也会继发性损伤胆囊壁、胆管壁，导致胆汁排入或缓慢渗入腹腔。

胆道术后并发症，如果在胆道术后相关组织发生坏死、损伤等情况，胆汁会不受控制的经损伤或坏死处外泄到腹腔内。

胆漏的诊断标准是什么？

医学上将胆漏的标准规定为：肝胆胰手术后连续三天引流管有胆汁引出，或者每次胆漏流量超过100毫升一天；没有进行腹腔引流手术的患者，术后出现腹膜刺激症，腹穿抽出胆汁或者手术探查中发现腹腔内有胆汁聚集。

肝胆外科术后胆漏分类？

胆漏根据漏口的部位和发生的原因可以分为七类。分别是肝创面胆管漏；胆囊管残株漏；胆囊床迷走胆管漏；胆总管置T 管后漏；拔 T 管后胆漏；胆肠吻合口漏；胆管损伤后漏。

术后胆漏的治疗方式？

通常有两种治疗术后胆漏的方式，一种是保守治疗，包括腹腔引流通畅和控制感染、营养支持、生长激素/抑素的使用；还有一种是新型的手术方式，内镜下乳头括约肌切开、鼻胆管引流和内支架引流术。

医生在选择手术方式的时候会根据患者是否有弥漫性胆汁性腹膜炎确定要不要采取手术的治疗方式。如果患者胆漏但是没有严重的腹部症状和全身症状，可以选择保守治疗，引流胆汁，控制感染。这类患者的胆管损伤较小，胆管壁缺损较小，保守治疗就可以痊愈。

如果患者的胆管损伤较为严重，胆漏严重，这时候就需要采用手术的方式处理。具体手术方案以患者的胆管损伤程度及范围决定。

胆汁的引流对患者并发症的减少和降低病死率起到重要作用。如果患者腹腔内的胆汁没有得到及时的引流，长期大量聚集的胆汁会引发胆汁性腹膜炎，如果合并感染还会引起化脓性腹膜炎等，最严重的后果是多脏器功能衰竭死亡。

胆漏的内镜外科治疗

1、LC术后胆漏

LC术后胆漏是最常见的一种并发症，根据漏口的高低、漏量的大小以及是否合并胆管狭窄可以进行多种种类的划分。LC术后胆漏主要通过ERCP进行处理，对轻型胆漏的治疗效果较为显著，有效避免急诊手术带来的高死亡率和并发症发生率。医生通常会选择在插管之后进行胆管造影，通过造影确定是否有胆漏，如果造影外溢，说明有。然后根据胆漏的具体位置、大小等确定治疗方案。

2、肝切除术后胆漏

肝脏手术引发的肝断面胆管损伤所致胆漏是较难处理的问题。肝切除术引发的胆漏并发症可能会导致严重的肝衰竭、膈下感染。因此医生通常会选择保守治疗，也就是非手术干预，降低二次手术带来的胆漏风险。

肝切除术的胆漏并发症主要通过内镜治疗和超声或CT引导经皮穿刺置管引流为主。肝切除术后的胆漏问题多数是由于肝创面的小胆管引起的，经过通畅引流后就可以自愈。如果胆漏较大，可先行内镜造影、治疗，通过微创手术的方式进行处理。大部分肝切除术后胆漏问题都可以通过内镜治疗的方式得到治疗，医生根据漏口的位置确定不同的手术方式，以置入胆道塑料支架的长度和位置不同促进胆漏愈合。作为一种效率高、微创小，恢复快的手术方式，内镜治疗成为最佳治疗选择之一。

内镜下置入胆道塑料支架、经皮穿刺置管引流或两种方案联合，具有创伤小，痛苦小、愈合快、风险小等优势。

3、肝移植术后胆漏

肝移植是肝病末期的有效治疗方式，但是移植后早起的最严重并发症之一就是胆漏。随着ERCP技术的提高和器械的改进，ERCP已经成为一种十分有效的治疗方式，治疗效果较好，成功率也很高。

肝移植术后胆漏的治疗需要多个团队的共同配合。因为胆漏容易导致胆道吻合狭窄，所以治疗可选择ERCP造影、放置胆道塑料支架引流支撑。支架的放置时间在三个月左右。故医生在进行肝移植手术的过程中需要谨慎操作，避免胆道撕裂。

4、外伤后胆漏

肝外伤后的胆漏是由于肝受伤部分的胆管直接断裂，或挫伤肝组织坏死感染导致的胆汁外泄。也由可能是医生在手术清创过程中没有仔细结扎或者术后结扎脱落导致的。如果胆漏量不大，可以随着时间自愈。如果胆漏量大，可以内镜下置入胆道塑料支架联合经皮穿刺置管引流治疗，大多能取得 良好的治疗效果，极少数需要二次手术治疗。