基于精神分析疗法的大学生人际交往中的精神障碍诊断研究—以H姓女大学生个案研究为例

基于精神分析疗法的大学生人际交往中的精神障碍诊断研究—以H姓女大学生个案研究为例

韦毅力

百色学院教育科学学院

摘要：大学生生活在信息爆炸的时代，对自我关注的程度愈加提高。该种自我意识的觉醒也呈现在大学生人际交往方面。本研究试以心理咨询的一名处于早期病程的偏执型精神分裂症患者为例，运用精神分析疗法，对来访者在人际交往中产生的幻听、被害妄想进行分析。本研究中的精神分析疗法是以弗洛伊德的人格结构、意识结构、心理防御机制三者为主要理论框架，对该来访者目前的精神障碍进行基本评估并得出诊断结果。研究发现：来访者目前不能区分客观事实与自身产生的幻听，特别是对话性幻听，因此来访者产生了社会功能中度受损、不能自行摆脱痛苦的精神体验等问题。

关键词：精神分析疗法、精神分裂症、幻听

一、来访者当前综合情况

（一）来访者的目前基本情况

来访者H家中四人，父母两人，弟弟一人。来访者家庭环境虽偶有矛盾，但来访者与家人关系良好。来访者目前大二，在校独来独往。来访者察觉到自己近期遭遇了激烈的人际冲突，经常听到不明对象给自己起外号“龅牙妹”，并且将有关于来访者外号等侮辱性的语言在网络中以图片的形式等进行传播，来访者深受影响，基本社会功能受到影响，如失眠、社交意愿及频率明显下降，因此前来咨询。

（二）来访者的基本评估结果

根据来访者H的简短自评可知，情绪状况：悲伤、痛苦等级为8；躯体状况：睡眠减少等级为8；躯体无力、疲倦等级为8；对外部环境的态度：兴趣减少等级为9；生命价值感：自杀意愿等级为5；咨询意愿等级为5；饮食变化程度为9。

根据2023年10月20日在BS市第二人民医院进行了三项心理测试。来访者测试结果主要表现为：症状自评量表（SCL-90）的测验结果是阳性项目分值37分，阳性项目均分为2.51。总分解释：无明显心理问题，但强迫症状因子得分显示来访者可能存在轻度的强迫症；抑郁因子的得分，可能存在轻度的抑郁症状。

阴性症状量表测评（SANS）结果显示：来访者兴趣/社交缺乏者一项的总评分数为2，该因子得分并未大于3分，不属于突出症状。

阳性症状量表测评（SAPS）结果表明：来访者存在两项阳性因子，分别是：1.听幻觉，最常见的听幻觉包括听到对来访者讲话或叫他名字的声音；2.对话性幻听，来访者能听到两人或更多人的声音在对话，通常是讨论来访者有关的事情。这两项因子的阳性分数都超过3分，属于显性特征。还有一项因子赘述得分为2，表示来访者表达主题时极其迂回曲折，迟迟才达到目标。

此次是来访者H的咨询是很久之前有过一次心理咨询的经历，目前此次来访咨询是第二次。

（三）来访者自述被造谣事件始末

根据来访者自述，现将其自述以时间顺序对产生事件进行梳理：

2021年，来访者高三，认为同班梁某、包某两人给来访者起绰号，叫她龅牙妹。班主任在解决这一问题时不彻底，梁某、包某又对来访者进行校园霸凌，就是建小群，在群里散布她是龅牙妹的谣言。

2022年，来访者读大一，来访者发掘自己被学校里的人起绰号。绰号还是龅牙妹。对来访者起绰号的事情是由高中同班同学梁某、包某传到目前的大学里， 可由高中同班同学证明。

2023年5月李秋萍所在宿舍22栋有两个同学，恶意嘲笑，侮辱来访者，认为李秋萍所在的宿舍（22栋4楼、5楼、6楼中的一个宿舍）那两个同学床铺的角度可以偷看到来访者的床铺，想知道来访者床帘里有什么，然后再传播给下一个同学。

2023年5月20日，本栋宿舍楼有哭声，她们（未指明她们是谁，应该是22栋李秋萍宿舍的两名同学）造谣来访者哭了，然后大声嬉笑。

2023年5月21日凌晨拿出手机拍下她们宿舍。拍下的照片显示来访者不能明确是哪个宿舍，但从照片内可看出照片上有4.5.6楼，每层楼三个宿舍。来访者表示想以此用这个行为，让她们闭嘴，且没有进行图片传播。然后来访者说自己听到李秋萍宿舍的某两位同学恼羞成怒，看到我的拍摄后，半夜睡觉时间大声喊楼，对我进行辱骂，辱骂内容为：“这种人是找不到男朋友的，看一次想呕……”。

2023年5月21日凌晨00:15来访者听到造谣说来访者哭了，并辱骂来访者，导致来访者失眠，来访者针对这同学难听的辱骂，有进行过表白墙发，但是没有指名道姓，没有说那栋宿舍。之后针对我发的表白墙，辱骂人和同学朋友是这样说的：是她先拍我们的……。为什么拍前面已有原因。

2023年5月22日来访者陈述来访者昨日凌晨发了学校的表白墙后，有部分人陌生同学5月22日下午来到来访者宿舍外面大声嘲讽。来访者认为22栋李秋萍宿舍的这两位同学，从喊楼辱骂导火线事件后，越发嚣张，然后从其他途径了解来访者的事，然后大声讨论，大声加上猜测，传谣，也有造谣。目前已知最严重的造谣是造谣来访者杀人，要投毒。

2023年10月13日来访者在今日晚23:00听到了造谣声。来访者认为本学期越发严重，这一个月半来访者几乎每天都听到那些没有停止过的对来访者的讨论，这些讨论里恶意嘲笑不断，然后传播给下个人。为此，来访者在网上运用医院专用版抑郁测试，测试结果呈中度抑郁。同时，来访者还咨询律师该案解决方案，对传播来访者的谣言的两位同学的诉求是：书面道歉，处分，不能评入党评优，签署协商协议来访者表示她本人去联系律师（在这个协议中声明如果再犯，来访者方有权起诉），向来访者公开传谣途径，还有关于侵犯来访者人格尊严，偷拍照片传播的途径，还有聊天截图，所知传谣渠道。针对最终的协商结果，如果没有达到满意的效果，会考虑起诉。同时，来访者明确表示愿意为所提供的内容承担法律责任。

二、弗洛伊德精神分析疗法理论结构

弗洛伊德作为精神分析学派的创始人，其提出的精神分析理论结构用于心理咨询所涉及到信息的分析发挥了极大的作用。由于本文研究对象的测验结果呈现精神病性因子，特别是听幻觉因子呈显性状态，因此借鉴弗洛伊德精神分析理论里意识结构、人格结构、心理防御机制这三个部分作为分析心理咨询信息的模型。

（一）意识结构

首先，意识结构主要包含意识、前意识、无意识（潜意识、下意识）三个部分。意识是可以直接感知到的有关的心理部分。前意识在意识和无意识之间，其中所包含的内容是可召回到意识部分中去的，即其中的经验经过回忆是可以记起来的。无意识包含潜意识和下意识两种。潜意识是本能非反射型反应。下意识是本能反射型反应。无意识之中的各种本能冲动或动机、欲望一直都在积极活动之中，有时还很急迫，力求在意识行为中得到表现。但因其是为社会道德、宗教法律所不能容许的冲动，所以当其出现时，就会在意识中唤起焦虑、羞耻感和罪恶感，因之加以抵抗，进行压抑。[1]

（二）人格结构

弗洛伊德提出的人格结构由三个部分构成，本我、自我、超我。本我是人格中最原始、最模糊和最不易把握的部分。是由一切与生俱来的本能冲动所组成。本我是遵循快乐原则进行活动。

自我是现实化了的本能，是在现实的反复教训之下，从本我分化出来的一部分。从本我分化出来的这一部分由于现实的陶冶变得渐识时务，不再受快乐原则的支配去盲目地追求满足，而是在现实原则指导下，力争既避免痛苦、又能获得满足。自我遵循现实原则展开活动。

超我是从自我分化和发展出来的一部分，是道德化了的自我，能进行自我批判和道德控制的部分。其主要作用是按照社会道德标准监督自我的行动。超我遵循道德原则进行活动。

（三）自我心理防御机制

1.心理防御机制的产生

自我同时服侍着三个主人：外部世界、超我和本我，而且要使它们的要求和需要相互协调。焦虑的产生，使自我发展了一种机能，用一定的方式调节冲突，缓和三种危险对自身的威胁。使现实能够允许超我可以接受，本我又能有满足感。这种机能就是心理防御机制。许多证据表明，自我在采用防御机制时付出了昂贵的代价。它所消耗的能量完全可以挪作他用。以上是弗洛伊德根据人格结构提出来的心理防御机制。

2.自我心理防御机制的基本分类

自从弗洛伊德提出了自我防御机制的概念后，心理防御机制的理论模型得到不断完善和发展。如果是以心理防御机制所涉及到内容进行分类，可以将它们分类为认知、情绪、意志、行为等单一类型或两种以上内容混合类型的心理防御机制。如果按照防御机制的性质来对其进行划分，心理防御机制可以分类为消极型防御机制、中立型心理防御机制、积极型心理防御机制。本研究将采用目前发展得较为完善的心理防御机制理论。

表1 各类心理防御机制[2]

三、人格结构与意识结构、心理防御机制三者之间的相互作用

人格结构、意识结构、心理防御机制之间是相互制约以达到适应社会生活的目的，但如果未达到平衡适应外界的目的，那么个体将会出现神经症等诸如此类的精神类疾病。因此，神经症的存在与人格结构、意识结构、心理防御机制、性心理之间的协调有关系。这几部分的心理过程并不是同时或按照顺序来发生的，而是根据该种心理过程本身的性质来决定的。

人格结构里的本我、自我、超我三个部分，分别对应着快乐原则、现实原则、道德原则。本我中的本能欲望和冲动在力比多的驱使下不断地需求他自身的满足和表现，超我根据社会、道德的要求不允许其表现，而自我同时要注意本我和超我及现实这三方的利益，必然对寻求满足的本能冲动感到焦虑。为防止焦虑的发生，就要设法干预、抑制或消除本能的冲动。在自我足够强大时，采用心理防御机制中的压抑能够获得成功。但当自我力量减弱时，压抑未能成功，即产生神经症性的心理冲突。两种势力冲突的结果达成妥协，自我采用心理防御机制中某些特别的技巧，对急于寻求表现得性冲动予以化装，使之以神经症症状的形式表现出来。这既使力比多的能力得到了宣泄，又使自我避免了焦虑。由此可知，在精神分析视角看来，神经症的产生主要由于人格结构里自我的力量能否平衡本我与超我的力量，当人格结构内部不能完成该种利益的平衡时，自我里的意识会自发启动心理防御机制，以应对现实世界里各种问题的存在。但如果所运用的心理防御机制属于消极的防御机制，并且表现在日常行为时超过临界值，那么来访者的言行表现等会带有神经症症状特性。这就是神经症与人格结构、意识结构与心理防御机制相互作用的最终结果。[3]

四、人格结构与意识结构、心理防御机制在精神分裂症者个案中的具体运用

（一）人格结构、意识结构、心理防御机制视角下来访者的基本情况

本研究根据来访者的基本情况，将从人格结构、意识结构、心理防御机制三个方面以及三个方面综合力量下对来访者基本的影响。根据来访者的人格结构分析，来访者的人格结构如下：

表2 来访者人格结构分析

表3 来访者意识结构

表4 来访者心理防御机制构成

（二）人格结构、意识结构、心理防御机制综合作用的个案分析

1.人格结构、意识结构、心理防御机制综合作用具体分析

来访者的人格结构里，本我、自我、超我都各司其职，但根据分析后可知来访者目前的自我发展得较为不平衡，来访者作为一名在读大二学生，自我寻求的是人际关系中他人对自我外貌的认可，同性与异性对来访者外貌的不攻击行为或认可一直是来访者所需求的，这是来访者内部较高层次的需求。但来访者意识里是清醒的，清醒地认知到自我外貌的不佳，即使来访者并没有明显的龅牙形态表征，但来访者的嘴唇有点凸出，让来访者意识到自我外貌存在的明显缺陷。来访者将自己外貌不佳的认知压抑到潜意识或者前意识的层面，导致来访者一直过度夸大自己的外貌缺陷。当外界出现别人低语、笑声出现的时候，来访者自我成分的里寻求他人对自我外貌认可的需求得不到满足的时候，自我会启动心理防御机制。来访者启动了几种消极的心理防御机制，比如说否定、歪曲、外射、潜抑。这四种心理防御机制的出现让来访者能将潜意识里对自我外貌的不认可慢慢的消解，同时在运用这四种心理防御机制的过程中，来访者还出现了较为明显的攻击行为。该种攻击行为主要表现为：由于来访者不能找到自己被害妄想的具体对象，因此，来访者的攻击对象是广泛性的。主要表现为：一、在学校里找几个女同学对峙，确定她们有没有谩骂、嘲笑自己；二、来访者在出现听幻觉，特别是对话性听幻觉的时候，来访者不能识别到底是谁在谩骂她，没有办法聚焦辱骂她的对象，同时也说明来访者目前的幻觉不能与现实对应。

2.来访者心理测验结果与精神分析理论分析结果的冲突说明

来访者的三项心理测试结果症状自评量表（SCL-90）、阴性症状量表测评（SANS）、阳性症状量表测评（SAPS）里，只有听幻觉、对话性幻听因子测试结果呈现阳性，达3分以上。赘述、兴趣/社交意愿减退、强迫性思维和抑郁以上五个因子呈轻度状态。那么根据心理测试结果，可知来访者目前的心理功能基本健全，但存在凸显特征。但来访者本身的意识、社会功能等已经表现出受损，个人明显不能摆脱近期一个月的精神痛苦程度的情况下，从而寻求咨询师的帮助。此时心理测验结果与来访者现实情况有相悖的情况，如何解决这个冲突问题，应该遵循哪种判断结果？

针对心理测试结果与来访者表现情况符合程度不高的情况，应该从以下几个方面考虑。一、来访者目前基本的心理功能能否适应社会环境，比如基本的衣食住行是否受到影响？当前的睡眠饮食习惯与之前相比是否存在较大差异。如果差异不大，则说明目前来访者状态稳定。二、来访者的主观思维与客观世界是否一致，如果出现主客观明显不一致的情况，且情况频繁出现。三、来访者是否出现主观不适的体验。四、来访者的脑部是否出现器质性病变。这需要通过核磁共振的结果来对来访者的情况进行确定。

本研究在综合来访者的基本情况进行评估，得出的结果为：目前来访者处于偏执型精神分裂症的早期病程。主要原因是：一、来访者虽然具备基本的社会功能，但已经出现明显不适的情况。比如来访者因为长时间幻听的原因一直失眠，走在大路上随意听到别人说话、笑声都以为自己被别人辱骂嘲笑，因此睡眠、人际交往等基本的功能受损。二、来访者的基本社会功能受损后，产生较差的精神体验，痛苦不堪，个人不能自行摆脱该种痛苦的精神体验。三、来访者的主观判断与客观事实相悖，同时来访者不能识别现实世界的客观信息。分不清别人说话、笑声的真实对象，臆想情况尤其明显。将幻听的话语当成事实看待，并作出明显的攻击性行为，比如在未确定谩骂来访者的前提情况下拿出手机对别的宿舍进行拍照，拍照后又上传到表白墙进行无对象谩骂。四、虽然来访者心理测试结果并未显示来访者目前存在严重问题，且没有核磁共振结果作更准确的诊断。心理测试本就有滞后性和练习效应的特点，不能保证心理测试结果完全准确。但来访者的行为表现特别是幻听和被害妄想尤其明显，即使来访者存在强迫思维，但该种强迫思维是由于神经生理机制出现问题导致来访者不能正确认知客观世界发生的事件，因此幻听和被害妄想是在这样的情况下产生，又以强迫思维的方式表现出来。但本质应该是由于来访者的神经系统发生病变导致来访者的幻觉情况愈发严重。

[1]心理咨询与心理治疗（重排本）[M].北京大学出版社，钱铭怡, 2016.

[2]心理治疗：原测与方法[M].北京大学医学出版社，曾文星,徐静, 2000.

[3]实用心理学诊断100例：心理医生临床诊断原理和技术[M]. 四川科学技术出版社, [美]詹姆斯·莫里森, 2019.