追根溯源 精准止血——食管胃底静脉曲张的内镜下治疗

追根溯源 精准止血——食管胃底静脉曲张的内镜下治疗

唐搪

营山县人民医院  四川 南充  637700

中国属于肝病大国，肝病患者数量相对较多。肝硬化为肝病发展到终末期的病理表现，肝脏丧失绝大部分功能，无法维持人体代偿。在该段时期，除肝损伤之外，还可诱发门静脉高压等疾病。而随着门静脉病变，出现食管胃静脉曲张的概率也逐步增加。食管胃静脉曲张为肝硬化常见并发症，也是导致肝硬化患者死亡的主要因素之一。一般来说，其可常常出现出血症状，概率为30%左右，一旦出血，生命威胁度相对较高，需要及时采取有效干预措施，但疾病个体差异相对较大，病情也相对复杂，临床尚未统一治疗方案，不同地区的治疗方案有明显差异。手术治疗为主要干预方式，随着技术发展，内镜下治疗为主要手术方案，其止血效率相对较高，也可有效减少术后风险因素，可以有效减少复发率，且其可以控制手术损伤，提高手术操作精准度，其适用范围也相对较广，也可应用在介入禁忌证、外科手术禁忌证、外科手术后复发合并出血症状的患者。为推广内镜治疗知识，本文分享如下。

一、内镜下套扎治疗（EVL）

EVL应用优势为手术时间短、操作简洁、手术效果相对较好、术后风险因素相对较少等。

常规/标准的EVL，即将套扎装置安装于胃镜的最前端，连同胃镜到达食管静脉曲张严重的部位，对准曲张静脉，通过施加负压吸引，将曲张静脉吸引至内镜前端的透明帽内，满意后通过释放装置将透明帽上的橡胶圈逐个释放，套扎其根部，达到阻断血流的目的。

DEVL为改良手术之一，相比于标准手术方法，一般先处理病情最重、出血最多静脉，使用多环套扎器进行多次套扎，可结扎多条静脉，以达到良好的应用效果，而相比于标准手术，其根除率相对较高，应用优势更明显。

内镜下非密集螺旋形套扎法的套扎环境略少于DEVL，其先后顺序为由齿状线到向口端，其较为适合轻度病变患者，其术后不适感相对较轻，术后胸痛等不适症状发生率要少很多。

内镜下逆行套扎术较为适合大出血患者或病情相对较重者，其可以有效减少出血量，可以先对出血点进行优先套扎，再对无急性出血部位进行逆行套扎，套扎顺序有所不同，由口端到胃端，虽然胶圈数量相对较多，但止血更加充分，也可有效延长术后复发时间，且操作力度更合适，操作方案更精准，可以降低复发出血概率。

内镜下皮圈水平、双环结扎法。其较为适合相对粗大的血管，对单环无效者具有较好的止血效果，但术后可出现胸痛、吞咽困难等并发症，且临床文献数据相对较少，还需要进一步研究。

二、内镜下硬化治疗（EIS）

内镜下硬化治疗（EIS）也是食管胃静脉曲张内镜下治疗的主要方法之一，其机制为硬化剂注射至曲张静脉后，可损伤血管内皮，使曲张静脉发生无菌性化学性炎症，继而形成血栓、纤维化，最终使管腔闭塞消失，达到止血或预防出血的目的。该方法操作时间更短，步骤相对简单，医疗费用相对较低，且不需要较高尖的设备，但由于其操作难度较EVL大，不良反应亦较EVL高，故一般不作为内镜下首选治疗方法，常常应用于不适合EVL治疗的患者。硬化剂的种类相对较多，目前我国最常用的是国产聚桂醇。

EIS的具体操作方法根据注射方式可分为血管内注射、血管旁注射或联合注射，其中血管旁注射是在静脉血管旁粘膜下层注射后，压迫静脉血管，降低血管内血流速度及压力，达到止血目的，但由于其疗效差，并且食管狭窄等并发症发生率高，现已少用。临床操作中可结合透明帽或球囊辅助下注射，常可减少硬化剂注射点数及注射量，进而可减少相关并发症发生率。

三、内镜下组织胶注射治疗（ECI）

内镜下组织胶注射治疗（ECI）主要应用于胃静脉曲张，其作用机理为在血液、组织液中阴离子作用下，组织胶分子在血管内快速聚合固化，从而封堵血管、阻断血液流动，达到栓塞止血的目的。国内常用的组织胶为国产α-氰基丙烯酸正丁酯。一般采用三明治夹心法行静脉内注射，如“聚桂醇+组织胶+聚桂醇”。其主要有排胶出血、异位栓塞等并发症。

上述方法一般在首次治疗后2-4周复查胃镜以评估疗效，必要时再次序贯治疗，直至食管胃底静脉消失或无再出血风险。除上述主要方法外，还可酌情采用钳夹法、自膨式覆膜食管金属支架（SEMS）等方法。

四、结语

总而言之，对于食管胃底静脉曲张，内镜下手术治疗为主要、高效的干预方式，其止血效率高，也可减少术后并发症和复发率，当前主要采取内镜下套扎治疗、内镜下硬化治疗、内镜下组织胶注射治疗等，各具优势和局限性，应结合具体情况，选择合适的手术方式。