肺栓塞的诊断与治疗

肺栓塞的诊断与治疗

张天韡

旺苍县中医医院（四川 广元628200）

肺栓塞是一种临床病症，其发生的基本原因是血栓塞在肺动脉或其分支内，从而导致相应肺组织的缺血或梗死。准确及时的诊断是治疗肺栓塞、减少并发症和提高患者存活率的关键。

一、肺栓塞的诊断

1.心电图是评估心脏电生理活动的基础检查手段。在肺栓塞的病人中，常见的心电图改变包括右心室的过度负荷，电活动的轴线向右偏移，特定的P波变化以及SIQIIII型变化等。另外，可能还会出现右束支的传导延迟或者阻滞，以及AVF导联出现的T波反转或ST段降低。

2.动脉血气分析是一个重要的生化诊断方法。对于肺栓塞患者，他们的血气表现常为氧合不足，同时伴随着低碳酸血症。此外，肺动脉和周围血液之间的氧分压差异也会增大，这也是评估肺部通气功能障碍的重要指标。

3.胸部X光片虽然是一个初步的诊断方法，但其对于肺栓塞的敏感性和特异性相对较低。在肺栓塞的胸部X光上，常见表现为部分肺区域的血流缺乏，邻近大动脉的壁增厚以及梗死性的肺组织改变。

4.肺通气/肺灌注扫描是另一种更为专业化的影像学方法。其基础表现为某一侧肺的血流灌注受阻，但通气功能仍然保持。通过放射性示踪剂，我们可以看到放射性缺陷区、放射性分布的不均或形成的特殊区域如月牙形断层带。这种方法在肺栓塞的诊断中，其灵敏度较高，但特异性稍低。

5.超声心动图作为一种无创伤性的诊断手段，在诊断肺栓塞中扮演了不可或缺的角色。其可以直观地观察到血栓的存在，以及右心室的功能和形态改变，如右心室的扩张，心壁的运动障碍，以及肺动脉和三尖瓣的相关变化。

6.CT和MRI技术在诊断肺栓塞中也起到了至关重要的作用。这两种技术可以清晰地显示左右肺动脉及其分支中的血栓位置和形态。特别是螺旋CT技术，其对肺栓塞的诊断敏感性和特异性都非常高，接近100%。因此，SCT被广泛用作初步筛查肺栓塞的工具，或与其他影像学技术如肺灌注扫描和超声造影结合使用，提高诊断的准确性。

7.血浆肌钙蛋白:主要有两种类型，即肌钙蛋白I（简称CTNI）和肌钙蛋白T（简称cTNT）。它们均可以作为心肌损伤的生物标志物。当肺栓塞导致急性的右心功能障碍（RVD）时，肌钙蛋白的含量会上升。肌钙蛋白的水平提高，意味着心肌损伤的严重性加剧。因此，对于肌钙蛋白的浓度来说，较高的水平通常预示着急性肺栓塞患者的预后较差。

8.脑钠肽(BNP)和N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP) :这两者都是心室肌细胞在应对心室扩张或增加的压力负荷时合成和释放的心源性激素。对于患有急性肺栓塞的患者，他们的右心室可能会面临增加的后负荷，从而导致室壁张力的增加。因此，这时的血液中BNP和NT-proBNP的水平也会随之上升。这些生物标志物的增加反映了RVD的存在以及血流动力学的紊乱程度。对于没有明显心脏基础疾病的患者，如果BNP或NT-proBNP的水平升高，可考虑肺栓塞的存在。除此之外，这些标志物同样可以用于评估急性肺栓塞的预后情况。

9.DVT相关影像学检查：（1）cUS利用其独特的技术，例如直接观察血栓、应用探头压迫的方法或进行挤压远侧肢体的试验，再结合多普勒血流探测，能够在大部分情况下检测到近端下肢的静脉血栓。当静脉不能受到压迫，或者在静脉腔内没有发现血流信号，这些都是DVT的显著标志。不过，对于腓静脉以及没有明显症状的下肢DVT，cUS的检测效果并不理想。尽管如此，由于cUS既无创又可重复，它已经基本取代了静脉造影，成为了DVT诊断的首选技术。（2）CTV可以清晰地展示静脉内的充盈缺损，或者是完全或部分地呈现出充盈缺失的形态。与此同时，CTPA与CTV的联合检查可以同时进行，并且只需要一次性地注射造影剂，从而为PTE和DVT的诊断，尤其是在盆腔和髂静脉血栓的诊断中，提供了坚实的基础。值得注意的是，联合进行CTPA和CTV会显著增加放射剂量，因此在选择这种诊断方式时需要权衡利与弊。（3）磁共振静脉造影（MRV）。MRPA与MRV的联合检查可以有效提高MRI对于PTE诊断的敏感性。但是，联合进行这两种检查会增加操作的技术难度，因此一般推荐在技术非常成熟的研究中心中进行。

（4）静脉造影被视为DVT诊断的“金标准”。它可以清楚地显示出静脉堵塞的具体部位、范围程度，并能展现出侧支循环及静脉的功能状态。其诊断的敏感度和特异度非常高，几乎达到了100%。当临床上高度怀疑DVT，但是超声检查不能给出确诊结果时，静脉造影是非常好的选择。然而，由于它是一种有创性的检查方法，因此在实施前应当严格评估其适应症。

二、肺栓塞的治疗

1.溶栓治疗

当患者由于肺动脉主支的严重堵塞导致出现低血压或休克症状时，溶栓治疗成为紧急并关键的治疗方法。一般来说，对于此类病症，治疗的最佳时机为发病后14天内，当然，越早进行治疗效果越佳。进行溶栓治疗前，医生需详细评估患者的出血风险并确保没有其他禁忌症存在。

溶栓治疗的主要机制是快速分解血栓，从而重新恢复肺组织的血流供应，阻止右心室衰竭的发生，进而增强肺毛细血管的功能，并显著减少死亡和再次发病的风险。

在药物选择方面，尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂都是被广泛采用的溶栓药物。

2.抗凝治疗

抗凝治疗在肺栓塞的综合治疗中起到了核心作用。当前，低分子肝素、华法林以及Xa因子拮抗剂都是在临床上常用的抗凝药物。

对于使用普通肝素的病患，需要进行定期的APTT检测，而由于这种需求，其在临床中的使用相对较少。相对而言，低分子肝素更为常用，其作用主要针对Xa因子，而具体的药物剂量则需根据患者的体重来精确调节。而对于华法林，它是一种维生素K拮抗剂，在日常应用中，首日剂量通常为3至5mg，后续的维持剂量则根据INR值来进行调整，以保持INR在2至3之间。

除此之外，新一代的口服抗凝药如利伐沙班和达比加群也开始在临床上得到广泛应用。由于其稳定的药物动力学特性，这些新型药物不易受其他药物或食物的干扰，从而更为方便且有效。

3.介入治疗

（1）动脉导管内局部溶栓术：此方法是通过将特制的导管精确地插入到血栓所在位置，然后通过导管直接给予溶栓药物，使得局部的血栓快速地被溶解。这种方法的优势在于，直接作用于病灶，既可以加快血栓的溶解速度，也可以提高溶栓效果，从而迅速恢复患者的肺部血流。

（2）腔静脉滤器植入术：对于某些存在抗凝治疗禁忌或者在进行抗凝治疗后仍然有血栓形成风险的患者，腔静脉滤器的植入成为一种有效的防范措施。滤器的主要作用是截留可能导致肺栓塞的血栓，防止其进入肺动脉。

（3）破碎法取栓术：这是一种物理性的介入治疗方法。利用导丝在血管内进行操作，直接将血栓物理性地破碎。破碎后的血栓碎片随后可以被血流带到肺部的外围部位，从而减轻肺主动脉的阻塞程度。

（4）水动力取栓术：此方法的工作原理是利用高压生理盐水产生的射流，结合导管形成的负压效应，有效地将血栓吸入并通过回流管进行排出。其特点是清除血栓效果明显，可以快速减轻肺部的阻塞状况。

总的来说，肺栓塞的诊断需要综合利用心电图、动脉血气分析、各种影像学技术以及超声心动图等方法，确保准确、及时地为患者提供恰当的诊断。治疗需要综合考虑病情严重度、患者的个体差异及可能的并发症等多方面因素，而溶栓治疗、抗凝治疗、介入治疗是重要治疗策略。在实际治疗过程中，患者和医生需紧密配合，确保治疗的安全性和有效性。