干休所老年人群慢病管理探讨

干休所老年人群慢病管理探讨

李长春

（江苏省军区徐州第三离职干部休养所 江苏 徐州 221006）

摘要：经济社会发展迅猛，我国随之快速步入老龄化社会，慢性非传染性疾病成为困扰人们身体健康的重大因素，影响人们健康的同时，也给患者个人、家庭及社会发展带来了巨大负担。注重老年人群的慢病管理，需要个人、家庭及整个社会的共同参与。干休所慢病管理不容乐观，需要进一步完善规范化管理，在医疗实践中不断探索出新模式。如何促进慢病管理在基层医疗机构有效运转，提升老年人群的慢病管理水平，是基层医务工作者的职责。  

1.我国慢病管理相关情况

慢性非传染性疾病又称慢性病（简称慢病），是相对急性疾病和传染性疾病而提出的一组疾病的总称。包括心脑血管疾病、代谢性疾病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病等。随着经济社会的高速发展，慢性病已成为占比最大的危害全人群健康的公共卫生问题。我国慢病人群的慢病知晓率、治疗率、控制率均相对较低，发病率在逐年升高。有研究报道，慢病是我国居民主要死亡原因和疾病负担，所导致的死亡人数占总死亡人数的88%，疾病负担占疾病总负担的70%以上[1]。世界银行指出，慢病是影响中国人口健康、导致人们过早死亡和病残的首要原因[2]。据《中国防治慢病中长期规划2017-2025》数据显示，中国慢病人口已经超过3亿，约占总人口的23%[3]。加强慢病管理需要重心下沉到基层医疗机构，使整个社会形成标准化、规范化的慢病管理新格局。

2.干休所慢病管理现状

2.1 高龄老人“两髙后期”健康状况 目前，军队干休所老年人已步入“两高后期”，大部分成为高龄长寿老人，健康状况差，多病并存，慢病易复发，并发症多，具有迁延性及难以彻底治愈的特点；由于病程长，治疗效果不稳定，对身体的造成的危害比较隐匿，容易使患者产生麻痹思想，坚持有效治疗的积极性不高；目前老干部住院率较高，因慢病导致的并发症严重危及患者的生命健康，使日常生活质量下降，甚至导致致残、死亡率增高；干休所日常医疗重视院前急救工作，但在某种程度上对慢病知识宣传、跟踪回访、监测预警、指导康复等慢病控制力度不足，缺乏连续性和效果感。

2.2 工作人员配置及业务素质 干休所医务人员来源比较复杂，工作经历较单一，有的参加工作时间较短，业务水平参差不齐，在实践经验方面仍然需要较老的医护人员把关定向，以老带新；军改之后文职人员充填了医疗岗位，综合优化了医疗配置，为干休所医疗队伍的建设发挥着积极的作用；虽然在人员的配置上可以满足医疗保障需求，但在业务能力上尚需进一步提高，医护人员在慢病防治知识与行为能力方面存在一定的差距；在稳心尽职上需要培养扎根军营做奉献的精神，个别单位医护人员重新择岗流动大，也是不稳定因素之一。

2.3 慢病知晓率、治疗率、控制率情况 老年群体的慢病发病率呈上升趋势。干休所老干部及其配偶基本为高龄老人，他们与60-79岁的老人不同的是慢病知晓率和治疗率较高，但由于有的高龄老人较为固执，药物治疗的依从性较差，存在习惯性用药、随意性调整用药剂量或频次的现象，影响着慢病的有效控制率；老年人因慢性病定期会诊的习惯欠缺，且他们对基层卫生工作的认可度不是很高，对自身的慢病可能发生的严重后果不重视，导致出现虽有治疗，但缺少持续性用药及有效性控制的结果，一些慢病，如高血压病、2型糖尿病等血压、血糖的达标率较低。             

2.4 慢病管理系统建设情况 军队干休所卫生管理系统是基于预防治疗康复为一体的软件系统，此系统有些功能尚未得到完善，如远程会诊、网络咨询等。目前干休所尚未完全做到有针对慢病进行全面的个体化、系统化、规范化的信息梳理，慢病管理的规范化需要国家慢病管理机构、医院、基层医疗卫生机构等同步信息共享，需要借助大数据网路平台才能从根本上达到使全社会的慢病规范化管理相一致的目的。

3 干休所慢病管理对策

3.1 打造过硬的基层医疗队伍 注重慢病管理从医护人员做起，培养基层医务工作者树立岗位意识，增强其事业心，履行白衣天使的神圣职责至关重要；干休所门诊部应做到责任分工细致明确、任务具体实施到位、监管有力效果明显；建立分工协作小组，一是联络宣传组：专门负责慢病知识宣传，医患联动、信息沟通；二是指导康复组：重点做好慢病的院外治疗、回访、持续康复的指导，监测慢病达标情况，减少再住院率，提高生活质量；三是数据管理组：主要是将患者慢病相关信息数据收集梳理，在慢病系统中完善并上传，以便为再次医院会诊、社区医疗卫生机构下沉帮带进行慢病管理等提供参考。

3.2 完善综合性的管理系统 随着互联网的发展，利用互联网的高效率、高粘性、便利性等优点，基于互联网、大数据思维建立医疗大数据平台并构建个性化、精准化慢病管理体系尤为重要[4,5]。将干休所卫生管理系统进行改良或采用科研机构研发的慢病管理系统，针对每一种慢病相关内容逐一建立模块，设立菜单、子菜单，囊括慢病管理政策法规、指南、分级诊疗、回访建议、调整治疗方案、宣传教育等。

3.3 形成联动的慢病管理模式 实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理是《“健康中国2030”规划纲要》的重要目标[6]。借助互联网，形成线上会诊、分级诊疗、信息共享、基层医疗单位主抓的联动模式，干休所门诊部工作人员主动与医院对接，获取患者的慢病治疗情况及院方给出的出院后的康复计划，并根据病情变化灵活执行；协调社区医疗卫生机构定期按照慢病管理规定，进入家庭指导慢病康复；干休所门诊部是所在区域的主要服务者，应该全方位的收集慢病资料、适时分析病情变化，按照各级医院的建议制定出下一步的治疗康复方案。如此，确保院内治疗与院外康复不脱节，使患者在整个生命周期都能得到全面的、合理的、连续的、有效的优质医疗服务。

3.4 营造夫妻共同参与的慢病管理氛围 世界卫生组织基于慢性病管理模型设计慢病创新照顾框架，由美国学者提出慢病自我管理计划模型，实践证明结合应用慢病自我管理模式更有益于慢病患者的长期有效管理，在政府政策支持的基础上，能从源头上降低慢病发病率，提高慢性病患者的生存质量[7]。为老干部提供全方位的、个体化的及全生命周期的预防保健服务是医务工作者应尽的责任，但患者的慢病管理效果也与家庭成员自我相互管理息息相关，特别是老年夫妇间的相互管理显得更加重要。吴敏[8]等在老年夫妻慢病协同管理研究基础及现况中谈到近年来学界提出应充分重视家属尤其是配偶在患者慢病管理中的关键作用：将慢病管理构建与夫妻影响依赖关系之上，以有限的医疗人力资源调动发挥患者及其配偶协作管理慢病的意识和能力，对夫妻同时实施健康管理，形成社区医护人员专业指导和伴侣互助支持的慢病协同管理模式。 慢病具有长期居家康复的特点，共同生活的夫妻，在生活习惯、个人爱好、健康状况、行为规范等方面具有一致性或相似之处，是医护人员指导夫妻共同自我慢病管理的基础，并且可以在心理疏导、不良健康行为的改变上发挥不可替代的作用。

3.5 构建和谐融洽的医患关系 医护人员应该学会沟通的技巧，使患者容易并愿意接近，需做到用心真诚、尊重关爱患者，增强相互信任感，使患者愿意交流内心感受或慢病相关信息；经常性的巡诊回访，是有效沟通的最便捷的渠道，同时积极宣传慢病防治知识，对危险因素及时干预，为患者进行心理疏导，指导慢病康复训练等，有利于加深医患感情，医患互动，相互配合，从而打牢慢病管理基础。

综上所述，慢病管理工作任重道远，国内虽有相应的管理模式，但基层尚未完全按照标准实现规范化管理，干休所亦是如此。统一规范的慢病管理需要全社会各界共同努力，强化医护人员的慢病管理职责，在慢病管理上采用统一的政策规定、统一的可操作性的软件管理系统、依托互联网大数据共享，推动基层的慢病管理工作，使老年人群从慢病管理中获益。

参考文献

[1]王璨,苏传芹,冯玉兰,等.慢病患者回访服务的研究进展[J].中华健康管理学杂志，2022，16（05）：357.

[2]World Bank. Toward aHealthy and Harmonious Life in China: Stemming the Rising Tide of Non-Communicable Diseases[EB/OL]. [2012-12-15]. http:/www.Worldbank.org/ content/dam/Worldbank/document/NCD_report_en.pdf.

[3]张翼飞.“智慧医疗健康中国”MMC首届智慧慢病管理院长高峰论坛成功举办[J].中华内分泌代谢杂志，2020，38（03）：261.

[4]靖瑞峰，刘子青，徐涛，等.互联网+大数据助力整合型慢性病防控体系建设[J].重庆医学，2019,48（7）：1081-1083. 

[5]朱枫,何小舟,薛冬,等.慢性疾病互联网化管理体系搭建的必要性与可行性分析[J].中国卫生产业，2019,16（19）：194-196.

[6]陈源源，孙宁玲，祝亮，等.我国县级医院高血压慢病管理现状调查[J].中华医院管理杂志，2022,38（02）：121-122.

[7]陈强,丁腊春,王译,等.慢病自我管理服务云平台研究与设计[J].医学信息学杂志，2020,41（8）:74-76,80.

[8]吴敏，廖婧，等.老年夫妻慢病协同管理研究基础及现况[J].中华老年医学杂志,2020,39(01):106-110.