乳腺癌术后淋巴水肿综合消肿治疗护理研究进展

乳腺癌术后淋巴水肿综合消肿治疗护理研究进展

邹鸿丽

广西壮族自治区桂东人民医院    广西    梧州  543000

摘要：乳腺癌已成为全球最常见恶性肿瘤，而上肢淋巴水肿是乳腺癌术后最常见并发症之一，术后早期即可发生淋巴水肿且不能根治，目前国际较为公认的淋巴水肿治疗方案为综合消肿治疗。为提高治疗效果，专家、学者开展了大量的临床护理研究，包括：皮肤护理、手法淋巴引流、压力治疗、功能锻炼等。本文就近年来国内外综合消肿治疗护理研究进展作一综述，旨在为乳腺癌术后淋巴水肿护理提供参考。

关键词： 乳腺癌；淋巴水肿；综合消肿；护理；综述

世界卫生组织国际癌症研究机构(IARC)发布的2020年全球最新癌症负担数据显示，乳腺癌发病人数首次超过肺癌，成为全球最常见癌症。目前乳腺癌仍以手术治疗为首选方法，而上肢淋巴水肿(BCRL)是乳腺癌改良根治术后最常见并发症之。据一项前瞻性10年追踪研究显示［1］，其2年内发病率13.5%，5 年内发病率30.2%，10年内发病率41.1%。由此可见随着术后时间推移，BCRL发生率越高。BCRL尚不能根治，需长期的甚至是终生的维护和呵护[2],目前国际较为公认的淋巴水肿治疗方案为综合消肿（CDT）治疗,主要目的是减轻或消除相关症状并恢复患者肢体功能[3]。这种由护士主导的、有效治疗淋巴水肿的方法,主要包括皮肤护理、手法淋巴引流、压力治疗和功能锻炼等。本文通过回顾近年国内外乳腺癌术后淋巴水肿CDT护理相关文献资料，对CDT护理进展进行综述，旨在为乳腺癌术后淋巴水肿CDT提供系统性护理指导，以达到预防、减少BCRL发生和减轻BCRL严重程度，提高患者生活质量的目的。

1  健康宣教

1.1 提高患者对BCRL认知

现阶段，由于BCRL患者对BCRL的认知不足[5]，导致大多数患者直到出现严重临床症状时才到医院就诊，错过了最佳的BCRL治疗时机。因此，护士加强乳腺癌术后患者对BCRL临床表现、治疗方式、风险因素和护理措施等方面的健康教育,并让患者知晓BCRL主要发病原因是乳腺癌腋窝淋巴结清扫术，导致淋巴结和淋巴管受损后未能再生，淋巴液回流受阻滞留在组织中是继发性淋巴水肿发生的病理基础[6]，全面提高患者的认知能力。

1.2BCRL的预防

马小开[7]等研究62例乳腺癌术后患者发现，年龄≥53岁、BMI≥27 kg/m2、术后时间≥6月的患者术后早期即可发生BCRL。 因此早期预防和及时发现BCRL是防治淋巴水肿的关键。而孙文雯[8]等通过调查110例乳腺癌术后患者发现其对BCRL预防知识整体掌握情况较差，特别是低学历患者。医护人员在进行BCRL预防健康教育方面应予加强,特别要注重个性化宣教，应用通俗易懂的语言告知患者国际淋巴水肿会制定的18条预防BCRL措施,并告知患者乳腺癌术后按时到医院复查对预防BCRL的重要意义，同时特别强调限制水分摄入对BCRL没有益处[2]，改变传统对BCRL患者控制水分摄入的做法。健康教育的方式多种多样，现在互联网+ 健康管理逐渐取代了传统的健康教育模式，李一桔[9]等将智慧医疗系统的医护患一体化管理应用于180例乳腺癌术后BCRL预防管理，促进BCRL预防行为的养成,减少BCRL发生率。

2  皮肤护理与压疮的预防

BCRL皮肤舒适护理是一个临床护理工作中容易被忽视的问题。传统做法只是告知患者使用中性肥皂清洁皮肤、护肤品润肤等一些常识，患者在CDT 过程中常出现皮肤瘙痒、发红、干燥粗糙和纤维化、皮疹、角质化等，做好预防不适症状的应对措施是非常必要的。韩凌华[10]等研究发现，体感舒适度最好的为羊毛脂乳膏，止痒见效最快的为纡适宁淋巴管理啫喱膏，皮肤角化好转最好的为洁霉素霜，防止皮肤干燥效果最好的为洁霉素霜、羊毛脂乳膏和 LR Cellona 乳膏，脱屑好转最有效的为纡适宁淋巴管理啫喱膏和洁霉素霜。CDT治疗过程中，处理不好患者容易出现皮肤压疮，增加BRCL治疗的难度。袁美芳[11]等研究发现，使用含有丰富人体必需脂肪酸的赛肤润润滑患肢皮肤，可以诱导血管舒张，促进皮肤微循环，使用后可增加局部血氧饱和度和氧分压，配合使用衬垫再压力绷带包扎，减少压力梯度，从而达到保护皮肤的作用。

3  手法淋巴引流（MLD）

常规MLD是通过静止旋转、环状前推、旋转挤压、环形排空４种手法将滞留的淋巴液推回血液中，更改淋巴液回流通路，减轻病人的肿胀感。张丽娟、赵海燕、曾敏华、王红丽等[12-15]通过研究发现对乳腺癌术后BCRL患者实施MLD，还可舒缓瘢痕组织，有效预防腋网综合征aWs发生风险，利于肩关节功能恢复。常规MLD只适用于Ⅰ期和Ⅱ期BCRL患者，Ⅲ、IV期BCRL患者在临床上较为少见，故而国内外对Ⅲ、IV期BCRL患者护理研究相对较少。张丽娟等[16]根据压力测试仪和病人的感受，对Ⅲ期BCRL患者分部位、分版块采用不同手法、不同按压压力及MLD时长的特殊技术MLD，配合芦荟膏进行深层润肤，收到了比较好效果，值得推广。MLD不是单一进行的，常对BCRL患者联合应用压力治疗等提高治疗效果。

4  压力治疗

4.1  压力材料的选择

4.1.1  压力衣、袖（手）套

压力衣、袖（手）套一般被推荐用于淋巴水肿强化治疗后的疗效维持及早期BCRL的治疗。以前传统单独使用压力袖套，后来发现手指、手背肿或手背水肿加重，现在推荐佩戴压力袖套同时搭配使用压力手套来维持患肢淋巴水肿整体治疗效果，同时要告知患者紧身衣不等同于压力衣。护士告知患者做家务及体力劳动时佩戴合适的压力袖套，但是乘坐飞机或长途旅行时是否戴压力袖套对BCRL的预防发生仍存在争议。刘煜仲[17]等通过系统检索 MedLine、EMbase、CINAHL、the Cochrane Library 数据库中关于飞机旅行与乳腺癌术后BCRL关联性的Meta 分析结果显示：飞机旅行与乳腺癌术后BCRL发生无明显关联。专科护士可建议患者减少航空旅行的次数与时长，乘飞机时尽量戴弹力袖套, 远距离飞行时加用弹力绷带, 增加液体摄入。

4.1.2  功能贴布

早期BCRL患者需要长期佩戴压力材料，其选择是否恰当会影响患者舒适度，从而影响患者治疗依从性。蔡洪梅等[18]研究发现功能贴布比压力衣更感舒适，可长时间持续贴扎于患肢，相当于将治疗师的手带回家，提高了患者治疗依从性。

4.1.3  压力绷带

  CDT治疗阶段实施手法淋巴引流后，应对淋巴水肿区域给予弹力绷带等适当的压力包扎，以巩固、增强淋巴水肿手法引流的效果。

4.1.3.1  低弹绷带

通常为维持BCRL治疗效果而使用绷带加压包扎患侧上肢至少10至12小时，故选择合适的绷带加压包扎非常重要。蒋柳雅等[19]多项研究表明，当患者活动肢体的时候，低延展性弹力绷带的变形较小，可将肌肉泵工作时对绷带产生的力反弹到深部组织，从而增加组织间隙的压力，并对深部的淋巴管和血管产生压力，促进深部静脉系统和深部淋巴系统的回流，患者肿胀肢体的体积显著减小，肢体沉重感和不适感明显降低。而低延展性弹力绷带静息压低，长时间使用不会影响肢体的正常供血和淋巴液的流动，安全性高。

4.1.3.2  高弹绷带

随着传统的低弹力绷带的推广应用，它的缺点也逐渐显现，低弹绷带静息压较低，而活动时的压力较高，肢体运动时可以加速淋巴回流，大多数病人锻炼的依从性较差，因而达不到治疗的预期效果，为了扬长避短，现在逐渐使用高弹绷带联合低弹绷带包扎。程芳等[20]使用泡沫绷带联合外层高弹力绷带，在肢体上可以产生局部的压力差，使之在静息状态下就可以有较强的促进淋巴回流的功能，相比之前临床使用的传统的多层低弹力绷带的压力治疗，消肿治疗起效时间明显提前，并且能够更有效地促进淋巴水肿肢体消肿。

4.2  包扎方法

压力绷带的包扎方法影响BRCL治疗效果。传统包扎方法有“8”字法包扎和5 分法压力包扎，各有优缺点。“8”字法包扎绷带稳定不易松散，压力较大，梯度不明显，用料多，造价大，使用者感觉舒适度及活动性欠缺；而5 分法压力包扎节约材料，活动性大，但是稳定性差易松散，加压易受操作者经验影响。王媛、王蓓等[21-22]应用联合包扎工艺，即应用“8”字包扎法包扎手掌、前臂、肘关节部位，肘关节以上改用“５”分包扎法的联合包扎法，压力治疗效果最佳。联合包扎法易于初级淋巴水肿治疗师进行压力梯度的掌控，既提高了关节和肢体周径有差距的部位的包扎稳定性，保证压力梯度的确定性，使用者舒适度及活动度较高，又顾及了绷带耗损均量的控制，费用支出低，患者满意度高，值得临床推广应用。

4.3  空气波治疗仪 

传统手法按摩费时费力，现在病房普遍应用空气波治疗仪（IPC）替代了人工手法按摩，大大减轻了专科护士工作量和工作强度。卜彩菊、潘洁、戴经纬、殷萍、吴兆佩等[23-27]研究发现应用IPC治疗淋巴水肿时可以缓解患肢疲劳，还可以维持患肢在很长时间内不出现水肿的反弹，同时弥补了常规预防及治疗方法的不足，如患肢抬高角度不够、徒手按摩和功能锻炼力度不佳等，与手法按摩相比IPC按摩力度均匀，且按摩速率与人体血流速率相近，患者感觉更舒适，患肢的相关运动功能也得到了显著改善，有效提高患者坚持康复训练的主动性和依从性，从而提高了患者的生活质量。

5  功能锻炼

指导患者功能锻炼时必须告知患者要在穿戴压力手套或使用压力绷带的情况下进行，如果不采用任何防护措施进行锻炼，患肢水肿可能加重。

5.1  低强度抗阻力训练

专科护士应结合患者情况，制订个性化的抗阻力训练方案，从而确保训练依从性、安全性和有效性[28]。贾杰、沈艳等[29-30]等针对患者不同情况，制订不同的功能锻炼方法，取得了比较好的效果。在患者患肢积液、疼痛、水肿严重时实施等长肌肉训练，防止关节腔内压力升高，保证关节稳定性；肘关节症状严重者，则嘱咐其降低主动活动 ,在辅助下进行训练。在患者炎症消散后，实施等长肌肉、等张肌肉训练，提高肘关节伸屈能力。

5.2  渐进式抗阻力训练

传统的低强度抗阻力训练使多数BRCL患者感觉患侧手臂肌肉力量较健侧明显减弱，且不敢用力，不能满足日常生活需要。国际淋巴水肿协会（ISL）

［31］、美国物理治疗协会（APTA）［32］等权威组织均推荐乳腺癌术后患者进行抗阻力训练。APTA指南［32］认为术后1个月在专业人员监督下开展个体化的渐进性抗阻力训练是安全的。李嘉宝等［33］指导736例BRCL患者分阶段（从术后第2 天、术后的第 3 周、术后的第 6 个月开始）有计划地进行渐进式抗阻力康复训练，通过循序渐进负重练习以刺激肌肉代谢，并在训练过程中依据患者身体康复情况不断调整变化锻炼强度、次数，结果显示能有效抑制淋巴液的渗出，减轻外周肢体肿胀和疼痛感，同时还促进了肌力、神经肌肉的协调性，增加肌肉耐力和力量与关节活动度，满足了多数患者日常生理需求。

5.3  有氧运动

有氧运动既能增加患者肺活量，还能改善患者体成分和心功能，增强体质，帮助患者保持理想体重指数，从而减少BCRL发生。国外研究证明，抗阻力功能锻炼联合有氧运动［34］、上肢抗阻力训练联合下肢抗阻力训练［35］可以更加全面地提升患者的全身肌力，改善患者健康状况。汤小丹、沈良盛等[36-37]研究则发现有规律活动和刺激上肢肌肉，还能有效建立侧支循环，减轻淋巴水肿。

6  家庭康复与延续护理

BRCL患者数量庞大，患者水肿消退或达到稳定状态后回归家庭、社会，维持期坚持自我护理非常重要，能够减少BRCL对健康和疾病进展的影响，但是目前对BRCL患者家庭康复研究还比较少，值得下一步进行护理研究。患者自我护理依从性受多种因素的影响，整体自我护理依从性不佳［38］。为了预防BCRL再次发生或加重，护士教会患者佩戴压力衣或压力袖（手）套，并积极调动患者及其家属的主观能动性，指导其通过观看视频、反复模仿练习等学习简易MLD以及居家使用空气波压力仪维持BRCL疗效，将她们纳入慢性病管理范畴建立健康档案、定期随访，利用QQ、微信等互联网平台指导患者做好居家自我管理。

7  心理护理

官慧敏、张丽娟等[39-40]研究显示，乳腺癌术后BCRL患者焦虑抑郁情绪发生率较高，与承受着癌症、乳房切除以及肢体肿胀的多重压力有关。护理人员应主动与患者沟通、交流，评估其心理状况，并予以针对性疏导，引导家属予以充分鼓励与支持，帮助其树立信心、正视疾病，以积极、乐观心态配合相关护理操作；普及相关知识，帮助其进一步了解疾病发生、发展、治疗方法及预后，鼓励参加各种健康讲座与专家面对面交流，直接解答自身对疾病的各种疑惑，帮助其消除认知误区，鼓励参加病友会，与病友之间相互倾诉患病感受、交流治疗心得，缓解、释放自我压抑、沮丧情绪。

8  小结

乳腺癌术后BCRL发生率较高，不能根治，关键是护士要做好预防BCRL健康宣教,全面提高患者对BCRL的认知，发现BCRL尽早治疗。为提高BCRL患者CDT治疗效果，护士给予心理护理缓解焦虑抑郁情绪，增强治疗信心，重视皮肤舒适护理和预防压疮，MLD按摩适度，选择合适绷带包扎患肢进行压力治疗，指导其进行渐进式抗阻力功能锻炼联合有氧运动，增强患侧上肢肌肉力量和关节灵活度，以满足日常生理需要。患者学会自我护理是实现巩固治疗BCRL的关键，应注重发挥患者及家属的主观能动性，教会她们掌握简易MLD和佩戴压力衣或压力袖（手）套、居家使用IPC等维持疗效，将BCRL患者纳入慢性病管理范畴，定期随访提供家庭康复指导和进行有效管理，提高患者自我护理依从性，从而减轻淋巴水肿，提高患者生活质量，让其更好地回归家庭和社会。

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