重症颅脑损伤的治疗科普

重症颅脑损伤的治疗科普

唐小琪

资阳市雁江区人民医院   四川 资阳市  641300

颅脑损伤（craniocerebral injury）是比较常见的一种外伤，可独立存在，或与其他损伤综合存在。颅脑创伤依据颅脑解剖部位分为头皮创伤、颅骨创伤、脑创伤，三者可以同时存在。常见头皮创伤种类有血肿，头皮裂口，头皮撕脱等。颅骨创伤包括脑盖骨的线性损伤、脑底部损伤、凹陷性损伤等。脑部损、创伤包括脑震荡、脑神经根破坏、脑挫裂伤及脑干破裂。根据其发病时间和病型分为原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤。视颅腔内物质是否与外界接触又可分为闭合性颅脑损伤和开放性颅脑损伤。依据其损害程度分为轻、中、重、特重四型。

一、颅脑损伤的诊断标准

轻度颅脑损伤患者昏迷期通常低于30分钟，格拉斯评分在13—15分之间，神经系统症状一般没有表现出异常，头颅CT通常不存在明显的异常。

中度颅脑损伤患者昏迷期通常在12小时以内，格拉斯评分在9—12分之间，颅内CT检查，一般显示出小的颅内血肿、脑组织中线结构的移位小于5mm。

重度颅脑损伤患者昏迷期通常大于12小时，格拉斯评分在6—8分之间，脑部神经机能明显下降。

特重型颅脑损伤患者，格拉斯评分在3—5分之间，发生脑疝，且持续时间大于3小时。

二、重症颅脑损伤的治疗

住院前治疗：将呼吸道清理干净，对开放伤口进行包扎止血，对骨折的位置进行固定，气管插管，为液体提供通道，给氧，下导尿管，对病人进行X射线、B超、CT检查，进行过敏试验，并确定病人血型。组织紧急病患就诊。

住院后治疗：在接受医生诊断后，按照重症患者的处理规则，首先，通过改善呼吸道阻塞、循环系统功能保持呼吸通畅，在呼吸机帮助下吸氧，如果必要则将气管切开，收缩压力维持在90mmhg以上，然后及时做颅脑造影检查，以确定手术指征。如手术条件允许则尽快进行急救手术。若无手术指征，需进行保守处理，要密切观察病人状况的变化，以药物治疗脑部原发性疾病及预防和治疗继发性脑损。对颅内压、中心静脉压、动静脉压差等进行必要的监测，及时处理监控中出现的异常指标。在治疗过程中，应注意并发症的防治，如心、肺、肝、肾等并发症。对有多种创伤的患者，根据伤情分科处理。

手术治疗：（1）开放性脑损伤，进行清创缝合，使之成为闭合性脑损伤。为避免增加脑损伤，对位置较深或分散存在的金属异物可暂不取出。如无明显颅内渗血，也无明显脑水肿或感染存在，应争取先进行缝合或修复脑膜，以减少颅内感染和癫痫发生率。（2）闭合性脑损伤，包括开颅血肿清除术、去骨瓣减压术、钻孔探查术、钻孔引流术和脑室引流术。主要针对颅内血肿、重度脑挫裂伤合并脑水肿引起的颅内压增高和脑疝，其次为颅内血肿引起的局灶性脑损害。

药物治疗：立即在病人入院后静脉注射地塞米松。并辅以利尿剂，防治脑水肿、脑肿胀。酌情给予低剂量的脑组织代谢药物，以改善脑细胞功能。要选用有效的、透过血脑屏障好的高效抗生素，防止和控制感染。每天保证补充身体所需的能量、水分、电解质，注意调节和维持体内酸碱平衡。

三、重症颅脑损伤的术后护理

严密观察病情变化：危重病人护理的优质程度首先与观察能力相关。护士应根据患者病情和生命体征的变异情况进行及时的分析、判断，迅速做出适当的处理。

意识情况：患者的意识程度、心理状况以及辨识、记忆、计算和抽象思维等均可以通过对话、呼唤和疼痛刺激进行判定，但神经外科手术以全身麻醉为主，且手术后也常给予静眠治疗，故必须对全麻未醒、静眠状态及意识障碍进行正确的区分。

生命体征：当脑外伤后，血压升高往往预示脑内高压，此症一般发生在脑水肿及颅内出血。血压减低时通常暗示循环系统紊乱。对血压超标或过低患者，应该进行持续的严格监测，一般每20分钟测量一次，连续检测8个小时，当患者血压平稳后改为一小时测量一次，24小时改为2小时一次。脉搏慢而有力，常见于颅内压增高，脉搏细快常见于颅脑血容量不足。呼吸频率变化不规则、深浅不一，常常表明呼吸中枢出现问题。病者手术后体温升高，但一般不会超过38℃，在术后48小时内会恢复正常，无需特殊治疗。在术后早期出现高烧可能为中枢高烧，应该给予物理降温。

血氧饱和度的监测：大脑的脑组织对氧气缺失具有极强的反应，早期合理给氧是提高脑血氧水平、降低脑组织损伤的重要途径。通过改善脑缺氧，增加氧供量，可减少呼吸道阻力，同时可以降低患者颅内压2kPa左右。氧的输送量是通过对血液中血氧饱和度变化进行不断的调整，从而达到的最佳血液含氧量。

体位护理：对脑外伤患者而言，头颅抬高30°是治疗创伤的最佳姿势，可减小颅内压力1kPa左右。不良姿势会导致颅内压力升高，呼吸困难，造成大脑缺氧。脑外伤患者的正确姿势是头部略高于心脏。

四、总结

重症颅脑损伤的患者昏迷时间长，病情突变快，并发症多，治疗难度大，护理费用高，且有极高的致死率，在及时进行病情诊断和救治的同时，应谨慎和合理地加强临床护理，这是保住病人生命的关键环节，也是巩固手术疗效、降低疾病复发率的关键环节。