1例特发性青少年骨质疏松症骨折术后预防再发骨折的康复护理

1例特发性青少年骨质疏松症骨折术后预防再发骨折的康复护理

何兴彦

松阳县人民医院骨二科  323400

【摘要】总结1例特发性青少年骨质疏松症右股骨干骨折术后预防再发骨折的康复护理。护理要点：多学科团队合作早期营养方案的制定与实施，长期抗骨质疏松的有效补钙，早期循序渐进运动方案的构建、离院前的个体化康复护理，出院后康复跟进及延续性随访。促进营养加强，恢复肢体功能，效果满意，术后12d好转出院，随访1年，已恢复正常学习和生活。

【关键词】特性发骨质疏松；营养管理；康复护理；居家护理

特发性青少年骨质疏松症（idiopathic juvenile osteoporosis，IJO）是一种罕见的、具有自限性的，以青春期早期全身骨痛、骨折、行走困难为主要表现的全身性骨病［１］。发病年龄通常在8～14岁，青春期前2～3年易患，特征性表现为青春期早期出现腰背痛、行走困难和椎体压缩性骨折、长骨（尤其是干骺端）骨折，还可能出现牙齿异常,目前病因尚不清楚，IJO患者“成骨细胞停滞” 或仅有极少数成骨细胞的存在，表明其低骨密度的主要原因可能是由于成骨细胞活性下降而致骨形成减少［2］。由于患者为长期严重骨质疏松，影像学表现为全身骨密度下降，此次合并自发性肢体骨折，于2021年5月31日收治我院，该患者运动锻炼易引起再发骨折，护理难度大，经过多学科专家积极诊治和精心护理，患者入院后第12d好转出院。 现将护理经验报告如下。

1临床资料

患者，女，17岁，因“无外伤等因素出现反复右膝肿胀、疼痛，伴右下肢活动受限3年加重1个月”拟“特发性青少年骨质疏松”于2021年5月31日收住至松阳县人民医院骨科。入院查体：意识清，消瘦貌，面色苍白，体温36.5 ℃，脉搏86次/min，呼吸19次/min，血氧饱和度100%，血压108/62mmHg。患者X片报告诊断为“右股骨下段骨折”；骨密度：测量值：0.328，骨峰值：0.448，T指数：-3.14，年龄组值：0.431，Z指数：-1.91，骨密度报告：严重骨质疏松。实验室检查：免疫：骨特异碱性磷酸酶 14.0 pg/L；血化验：白蛋白 35.4 g/L；血红蛋白(Hb） 81 g/L；查骨标志物：B-胶原降解产物 1292.00 pg/ml，25羟维生素D 5.97ng/ml。于2021-06-01在麻醉下行“右股骨干骨折切复内固定术+筋膜组织瓣成形术”，术后积极给对症支持治疗，术后第2d入住康复科进行康复锻炼及护理，术后第12d患者步行出院。出院后随访1年，恢复良好。

2护理

2.1加强营养支持及个体化管理

2.1.1 早期营养方案的制定与实施 

通过医生、康复治疗师、营养师、心理咨询师、护士、照顾者等MDT团队，共同制定针对该患者的营养计划，如下：①评估患者营养指标：BMI为16.2%，营养风险筛查：2分（低危），选择适合患者的24h能量所需。②该病人每日需要的热量为1560～1820千卡。碳水化合物摄人量占总热量的50%～60%，建议患者食用粗制米、面和一定量杂粮；蛋白质占总热量的15%，每日饮牛奶250ml，鸡蛋1个；脂肪不超过每日总热量的30%，以不饱和脂肪酸为主，而不是富含饱和脂肪酸的猪油、奶油或其他动物油；特别强调少食用胆固醇含量高的食品如动物内脏、全脂牛奶、蛋黄、鱼子、奶酪等。③低盐低脂、清淡饮食：少吃高盐和油炸食品，少食用烟熏和腌制肉制品，少吃加工的肉类食品，每天食盐不超过6g，食物要煮熟煮透；控制添加糖的摄入量，糖会影响钙的吸收，每天摄入宜控制在25g以下；适当摄入醋有助钙的吸收。④营养师拟定健康食谱：每日蛋白质81g、碳水化合物285g、钙1340mg、总热量1670千卡，由医院食堂配比，每日搭配不同菜系，患者能配合进食。该患者术后第10d，患者营养指标：BMI＜18.3%，营养风险筛查：1分（低危）。血化验：白蛋白 40g/L；血红蛋白(Hb） 98g/L。

2.1.2 长期抗骨质疏松的有效补钙

由于患者为特发性青少年严重骨质疏松，往往表现为体内钙含量低下、钙吸收障碍，血清钙为：1.8mmol/L；通常比正常人需要更多的钙，所以对钙的补充、吸收尤为重要，患者缺乏对食物中钙含量的知识，加强宣教。保持足够的钙和维生素 Ｄ 水平尤为重要，钙和维生素Ｄ水平不足会增加治疗后低钙血症的风险。中国营养学会推荐每日摄入钙含量在 800～1500 mg。①增加高钙饮食如牛奶及奶酪，饮食中增加高钙食物可同时服用钙剂共同补充，此外需鼓励患者多食用一些富含锌、镁、铜以及钾的食物，（如苹果、香蕉、橘子、海带、土豆等），有利于增强骨骼，避免钙离子流失［3］。②维生素D：促进钙的吸收、对骨路健康、保持肌力、改善身体稳定性、降低骨折风险；维生素D缺乏可导致继发性甲状腺功能亢进，从而引起或加重骨质疏松；维生素D用于治疗骨质疏松症时，剂量可为800～1200 1U。③日晒：晒太阳有利于钙的吸收和利用可促进皮肤合成维生素D，具有调节骨代谢内环境保持钙稳定的作用，皮肤通过特异性受体结合产生对钙磷代谢的调节促进小肠吸收钙、磷促进肾小管或钙、磷重吸收减少尿钙，增加血钙，促使蛋白质合成与细胞分化加速成骨胶原合成，促进钙的吸收，每日在室外接受至少20～30min的阳光照射，由家属陪护，注意户外活动的安全；但过量的磷容易加速患者的骨质疏松情况，如适量进食动物肝脏，减少可口可乐等高碳素饮料，不喝或少喝含糖饮料、咖啡及碳酸饮料

［4］。术后第10d复查血清钙为：2.12mmol/L。

2.2 肢体锻炼的快速康复方案

遵循快速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念，但因患者为特发性骨质疏松，运动锻炼易发生骨折，术后立即通过多学科制定分阶段、个体化的快速康复方案。有研究表明［５］，钙和维生素Ｄ仅能增加3％～10％的骨密度和骨量，而运动的作用能达到40％以上。运动包括有氧运动、抗阻运动、冲击性运动、负重运动、振动运动等，早期康复运动能够有效促进血液循环，加快切口愈合，提高骨修复能力，指导其先进行床上运动，再慢慢过渡到起坐训练及下床活动。①术后当天指导患者家长协助患者每2h翻身活动1次，每4h按摩双下肢一次，每次30min，以促进血液循环；并指导患者主动背伸、跖屈踝关节及直腿抬高锻炼，每次10s，每组20～30次，每天5～8组。②术后第2d即可辅助CPM器辅助患者进行膝关节活动度，由最开始患者能锻炼的角度每日逐渐增加5～10°，最高可锻炼至120°。③术后第2～3d鼓励下床行走锻炼，由开始下床每天1～2次，行走5～10min/次，行走距离50～100米；逐渐增加每日下床行走2～3次，时间增加10～15min，行走距离每次增加50～100米，以不感到疲劳为宜。④术后第1周开始进行双腿搭桥运动，即患者取仰卧位，髋部和膝部并屈，将腰背、臀部抬起，持续15s后休息10s，10次/组，2组/d［6］。由于患者骨质疏松易再发骨折，骨折预测、规范抗骨质疏松治疗、健康宣教、适量运动和预防跌倒等综合干预措施能预防再骨折的发生，患者良好的依从性是促进抗骨质疏松药物疗效和预防骨折的关键［7］，功能锻炼以患者能耐受为宜，对患者积极表现予以肯定和鼓励，关注患者心理、情绪、疼痛等变化，可增加患者依从性。患者术后第6d能自行下床步行300米，步态平稳，膝关节活动度可达100°。

2.3 出院宣教及延续性护理

2.3.1 离院前个体化康复宣教

告知患者及其家长需定期随访检查，出院后需要对骨质疏松进行常规监测，以便对骨质疏松再发骨折进行早期预防［8］。患者出院后要养成健康的饮食和生活习惯，多吃含钙丰富的食物，加强运动(尤其是户外运动）可增加骨量，预防骨丢失，还可改善肌肉和增加灵活性，从而减少跌倒及其不良后果，但骨质疏松患者应避免剧烈运动，以免运动过度而发生骨折或引发其他疾病，要防止跌倒与意外损伤，骨质疏松患者轻微的外伤就可能发生骨折。

2.3.2 出院后康复跟进及延续性随访

移动居家护理平合主要借助基础平台(微信)和服务品(网络)，平台由护士端和患者端、监管端组成。①在移动居家护理平台上，专科护士发布有趣的科普视频及通俗易懂的文章等，帮助患者更好地了解股骨干术后相关的康复知识。②及时了解患者患侧肢体的肿胀程度，关注手术创面有无异常情況(如红肿或感染等)。③患者在康复医师的指导下进行适宜的康复训练，患者出院7d内，每日上传康复训练视频；术后 2～3周可对腰部、腹部肌肉进行收缩训练，10次/组，4组/d；并进行伸腰展髋训练，即以仰卧位，双手上举，抓住床头，双脚悬吊，髋部上伸，再缓慢伸膝，外展髋关节；再进行动力悬吊，以俯卧位，双脚悬吊，双肘支撑，髋部上伸，双下肢缓慢外展，持续15s，休息10s后反复训练10次，循序渐进地调整训练强度；出院后4周内，每周至少上传两次康复训练视频均由专科护士进行线上指导，同时结合其康复状况反馈信息，给予相应的健康指导，动态调整居家康复方案。④专科护士设置线上日历，记录每位患者的返院复诊时间，临近复诊(一般指复诊时间前3d)时通过移动居家护理平台和手机短信等方式提醒患者，嘱咐其线上预约复诊时间。出院后3个月随访患者，骨质疏松报告示：骨质疏松。

3小结

IJO是一种罕见疾病，在青少年中很少见，应加以警惕和重视，针对青少年出现骨质疏松甚至骨折，经过加强营养支持及个体化管理，肢体锻炼的快速康复，出院宣教及居家护理，促进患者的营养、功能康复，恢复肢体功能，增加患者对该疾病的认知，及时纠正患者的不良习惯，促进患者康复为临床提供护理经验。

参考文献：

[1]马燕华,王覃,李静等.特发性青少年骨质疏松症研究进展【J】.中国骨质疏松杂志,2022(06):916-921.

[2]Tan, Lay Ong; Lim, Soo Yen; Vasanwala, Rashida Farhad (2017). Primary osteoporosis in children. BMJ Case Reports, (), bcr-2017-220700–. 

[3]夏维波.开展“骨折联络服务”,减少再发骨折【J】.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2016(01):1-6.

[4]刘珊,张春虹.核心肌力训练在胸腰椎骨折功能锻炼中的应用【J】.护理实践与研究,2019(23):80-82.