臂丛神经阻滞麻醉知识，你了解多少？

臂丛神经阻滞麻醉知识，你了解多少？

刘海旺

北京市房山区河北中心卫生院，北京   102417

臂丛神经阻滞麻醉是把局部麻醉的药物注入机体的臂丛神经丛四周使得其所支配的相关区域出现神经传导阻滞的一种麻醉形式。比较适合运用在手部、上臂、前臂和肩部等多个部位手术中。

一操作程序

1 神经根入路

刺穿位置是胸锁乳突肌的后缘位置，垂直的进针到第七颈椎横突尖实施首次的给药，将环状的软骨当做是标志，在此平面朝外寻找机体的第六颈椎横突位置，再明确下一个也就是第七颈椎横突位置，后退针大约1cm，后朝下进针麻醉干预C8、T1。此种操作方式因为个体存在明显的差异，神经根的位置比较深，阻滞效果不够理想、神经根的分布较为分散、成功概率不足、并发症多以及对操作的要求比较高等原因，在临床中并不常见。

2 肌间沟入路

肌间沟入路还可以被称作是颈路臂丛阻滞，此操作的方式是引导患者处于去枕仰卧位，将头部偏向于对侧，使其上肢紧紧地贴着身侧，将经颈部的胸锁乳突肌充分地暴露出来，寻找胸锁乳突肌的锁骨头的后缘，触及前斜角肌位置，在此肌肉的后缘位置触及中斜角肌，此两肌之间就是斜角肌间隙（也就是肌间沟）。在肌间隙朝下能够触及肩胛舌骨肌，在肌间沟位置肩胛舌骨肌上缘处实施刺穿操作。针尖和皮肤进行垂直的刺穿，将深度控制在1.5～2cm范围之内，明确有异感亦或是碰触至横突，在回抽后没有血液和脑脊液，就可在其中注入局部麻醉的药物。在注射药物的过程中，需运用手指对刺穿点上部肌间沟进行压迫，促使药液可以朝着下方逐步的扩散，规避药物朝上扩散造成硬膜外麻醉问题发生。同时在操作的时候，需关注进针的方向和深度，过深亦或是偏内、偏下容易诱发气胸问题出现。

此入路方式成功的重点为对刺穿位置实施精准的定位，针对颈部粗短、肌肉颈亦或是肥胖患者，解剖标志不够清楚，对刺穿点定位不够准确，实施传统定位的难度比较高，但是可以在定位的过程中告知患者略微地将头部抬起，亦或是运用薄枕垫在患者的枕部，使得此问题被改善，促使肌间沟更容易被触及，提升定位的准确度。

3 锁骨上入路

处于前中斜角肌肌间沟位置的最低点可以摸到锁骨下动脉搏动的位置，处于搏动位置外侧，朝着下肢的方向逐步地沿着中斜角肌所处的内侧缘位置实施进针，在进针中后有异感以及触及第一肋，在回抽之后没有血液及气体就可将局麻药物注入其中。此处的臂丛神经在臂丛神经跟汇合的位置，所以此阻滞的效果较为理想。

但是此入路形式下，出现锁骨下的血管旁臂丛神经阻滞不良事件的概率和风险是比较高的，例如，出现如血管神经损伤、血气胸、药物中毒、Horner 综合征以及气胸等。因为肺尖处在锁骨的中内1/3处大约2～3cm位置，所以此入路方式容易损伤到患者的肺尖，引起气胸病症发生，病情严重同时此疾病的出现概率是比较高的，所以在临床中运用较为少见。但是因为超声技术逐步的发展，因为此麻醉方式的效果理想，不少医院均在积极的重拾此技术，此技术的运用不但可降低并发症出现的概率，亦可增强麻醉的质量，尤其适合运用在术后镇痛中。同时此麻醉形式的麻醉效果和超声引导之下的肌间沟入路方式更为理想。

4 锁骨下喙突入路

喙突作为机体肩胛骨上缘外端屈指状的突起位置，为锁骨中、外1/3的交点外下方大约 1.5～2cm位置可以扪及，并不会受到体重因素所影响和限制，其解剖结构较为固定，在体表的定位较为准确，同时不需患者处于特殊的体位，在内后方入路。胸小肌深面是包裹腋血管以及臂丛筋膜鞘的，也就是腋鞘。在该处的臂丛神经可分作内侧束、外侧束以及后束，三者是包绕着腋动脉走行的，位置是较为集中的，所以同等容量局麻药物实施此入路形式，所获得的阻滞范围高于腋路注入阻滞范围，同时阻滞的效果更好。处于喙突下方偏内部的一横指（大约为0.5 ~ 2cm）位置实施垂直的入针，后朝着足向外侧，朝着后方倾斜 10°推进，刺穿胸小肌、胸大肌之后获取异感亦或是动脉搏动，注射的针头可以随着动脉晃动，针头处在血管鞘内，在抽回没有血液就可注入药物。

5 腋路腋窝

此位置是在上臂内侧以及胸壁外侧之间的四棱锥体，为顶、底以及四壁共同组成的。此位置的腋鞘中有腋静脉分支、腋动脉分子和臂丛分支。腋路阻滞形式，要求患侧的手臂呈现出军人行礼的状态下，在腋窝触及的动脉搏动比较显著的位置，斜向着腋窝位置刺入，穿刺针和动脉需呈现出20°～ 30°的夹角后缓缓地推进，直至发生刺破纸样的相关落空感，证实针尖已经把腋窝的血管神经鞘刺穿，在针尖侵入到腋鞘之后延腋动脉逐步地推进大约5mm，将针头松开，可以看到针头伴随动脉的搏动出摆动，证实针头已经进入到了腋鞘中，在回抽没有血液之后，就可以在其中注入药物。

此方式可以留置导管，实施连续性的腋路臂丛神经阻滞干预，比较适合运用在长上肢的手术治疗中，进而确保长期镇痛的需求，同时可运用在手术之后镇痛过程中。

此阻滞形式虽然有效和安全，但是麻醉中，需患者处于上臂外展大约90°体位，对于上臂存在外伤、骨折以及瘢痕的患者来讲，会引起患者出现明显的疼痛感，或是外展困难，同时腋路难以阻滞腋神经和肌皮神经。在手术中若是需运用止血带的时候，患者一般表现为难以忍耐疼痛。因为此处的神经阻滞是神经分支，如果想要获取上肢广泛性阻滞的干预效果，需执行多处的神经阻滞，这会引起麻醉药物运用量增加，使得操作的时间被延长，使得误穿血管概率和风险加大。

二注意事项

穿刺针不能进入到血管中，亦不可将胸膜刺破，肌间沟法运用中需更为谨慎，进而规避刺入到椎管中。注射药物的速度不可以太快。糖尿病和高血压疾病患者不可以运用肾上腺素药物。合理地控制药物的浓度和剂量，常用的利多卡因药物浓度需控制在1%-1.6%、普鲁卡因溶液药物浓度需控制在2%，肾上腺素药物浓度需控制在0.1%，量控制在2-3滴。其中，锁骨上径路操作中，注药剂量需控制在20-30ml范围之内，腋径路注药剂量需控制在30-40ml范围之内，肌间沟径路注药剂量需控制在10-15ml范围之内，若是运用丁卡因药物剂量需控制在30-40mg，布比卡药物用药剂量需控制在30-75mg，进而将阻滞的作用时间延长。

此阻滞形式可满足手部、肩部、上臂以及前臂麻醉，亦可运用在肘部、腋部和肩关节脱位复位中，可确保患者处于无痛松弛的状态下完成操作。现阶段此阻滞形式也在上肢各个部分疼痛和冻结肩治疗中运用广泛。常用的臂丛阻滞形式是肌间沟法，其中腋路以及锁骨上路最为常见。实施锁骨上路操作的时候容易引起气胸问题发生，所以需更为关注。各类入路都需依照手术医生的掌握程度和手术的位置谨慎地选取。

三并发症的发生原因及防治

1. 局麻药物毒性反应：局麻药物使用过量亦或是误入到血管中。
2. 出血、血肿：在实施各路径刺穿的过程中，多可能引起腋动脉被刺穿、颈内外静脉被刺穿以及锁骨下动脉被刺穿，诱发出血问题发生。若是刺穿的时候造成出血，需拔针对局部压迫完成止血，后转变方向完成刺穿。
3. 霍纳(Horner)综合征：此症状一般在肌间沟阻滞中常见，主要是因为星状神经节受阻滞引起的，症状多为同侧的瞳孔缩小、眼睑变小、面色潮红以及颜面少汗等等。不需要给其特殊的处理，症状就可以恢复。
4. 声音嘶哑：一般发生在肌间沟、锁骨上入路法中，是因为喉返神经被阻滞引起的，所以在实施麻醉干预中，实施局麻药物注射中压力不可太大，药量不可太多，在实施两侧阻滞的时候需更为关注。
5. 气胸：阻滞之后患者若是有憋气感受的时候，需考虑其是否出现气胸问题。若是气胸低于20%可引导其卧床休息，给予其对症的处理，对其状态密切的观察，等待其自然的恢复。若是气胸超出20%可运用闭式的引流术亦或是抽气干预手段。

总而言之，臂丛神经阻滞麻醉在临床中运用广泛，其安全性较高，医生可按照患者的情况谨慎地选取操作形式，尽可能地将此麻醉方式的优势充分地发挥出来。