高血压合并失眠焦虑患者的降压药物的选择

高血压合并失眠焦虑患者的降压药物的选择

单晶雨

通辽市精神卫生中心  内蒙古通辽市 028000

血压通常受体力活动、情绪波动和诸多因素影响，例如姿势、呼吸周期、食物摄取、盐摄入、咖啡因摄入、使用尼古丁、饮酒、睡眠剥夺等因素。临床上可见血压几乎不断波动，其特征反复、突然、或短暂的血压升高，这些发作性血压升高会使医生和患者难以判断有无高血压、高血压的严重程度、血压急剧升高的原因、是否需要治疗以及如何选择治疗方案。这些发作性血压明显升高称为不稳定性高血压和阵发性高血压，两词常可互换使用。

一、失眠对血压、心血管的影响

睡眠作为一种重要的生活方式，近年来睡眠对健康的影响越来越引起重视。睡眠过短或过长、睡眠障碍等与冠心病、脑卒 中、糖尿病、肥胖、高血压等风险增加有关。研究表明睡眠时间少于6 h，冠心病和脑卒中发病风险分别增加 48% 和 15%，当睡眠时间多于 8 h，冠心病和脑卒中发病风险增加 38% 和 65%。尽管目前证据尚不充足，但研究表明睡眠时长 6~8 h 具有较好的心血管健康保护 作用。

失眠影响心血管疾病的机制睡眠与循环系统相互影响:睡眠的不同阶段会改变循环系统的活动，循环系统的异常活动会影响睡眠的结构，从而形成恶性循环，进一步加重心血管疾病的病情。失眠影响心血管系统功能的可能机制主要包括自主神经系统功能紊乱、下丘脑 － 垂体 － 肾上腺轴功能紊乱及炎症因子增加等。自主神经系统功能紊乱是失眠影响心血管疾病的重要病理生理基础。失眠也可通过激活交感神经 － 肾上腺髓质系统而增加肾上腺素、去甲肾上腺素、 儿茶酚胺的分泌，引起心跳、呼吸加快、血压上升，使心脑血流量增加，诱发心绞痛，甚至心律失常、高血压、心力衰竭等并发症的发生［1］。

失眠直接影响心血管疾病的治疗及预后。心血管疾病合并失眠的患者更易伴发焦虑与抑郁。而焦 虑、抑郁又进一步加重失眠及心血管疾病，形成恶性循环。长期失眠会使患者产生焦虑抑郁情绪，从而使失眠更加严重，自主神经功能紊乱的症状更加明显心血管疾病合并失眠的画着更容易办法焦虑与抑郁。

二、精神心理因素对血压的影响

高血压发病与长期精 神紧张、焦虑、高负荷压力等因素显著相关。在应激状态下，心率、血压、体温、肌肉紧张度、代谢水平等均可能发生显著变化，对持续存在应激的人群，应加强评估与筛查应激水平及心身健康状况。因此焦虑、抑郁状态可增加高血压的患病风险。一项包括45.5万人为期5年的研究发现，焦虑使高血压患病风险增加约2倍，抑郁使女性高血压患病风 险增加约3.5［2］ 。另一方面，高血压患者更容易出现焦虑、抑郁症状。

三、不稳定性高血压的治疗

高血压未得到控制的不稳定性高血压患者：长期治疗原则在使用常规一线降压药物时（如ACEI和钙通道阻滞剂）如果血压仍然升高，我们建议加用β和α受体阻滞剂，通常给予两种单独的药片，以便单独调整β和α受体阻滞剂的效果，非亲脂性β受体阻滞剂（如比索洛尔、倍他洛尔、阿替洛尔）能够到达稳定的血压浓度且不会透过血脑屏障，因此通常优选这类药物而不是亲脂性β受体阻滞剂（如美托洛尔），α受体阻滞剂通常选用多沙唑嗪，因为该药可以减半且可以一日服用1次，或者也可选择兼具α和β受体阻滞剂效果的药物，例如卡维地洛或拉贝洛尔，血压得到控制后可酌情少用或停用其他降压药物［3］ 。

急性期治疗，首先观察血压升高引发症状，是否给患者造成严重心理困扰或程度严重。例如收缩压≧180mmHg或200mmHg和/或舒张压≧110mmHg或120mmHg，通常建议治疗，一般给予少量药物，让患者按需使用，然后根据多种因素个体化决定发作的治疗，例如血压水平、年龄、心血管危险因素以及合并症引起并发症的风险，这些合并症包括已知动脉瘤、既往主动脉夹层、症状性冠状动脉疾病等。

治疗时首选起效相对迅速的短效药物，例如短效降压药物和/或苯二氮卓类药物。常用的降压药是兼具β和α受体阻滞剂作用的拉贝洛尔（通常100mg或200mg口服），因为其起效迅速（1-1.5小时）；在苯二氮卓类药物中，首选阿普唑仑（通常0.25mg口服），其优点是起效迅速（30-45分钟）和作用持续时间短（4-6小时）。

四、心血管疾病合并失眠、焦虑的药物选择

   严重失眠会使血压升高，不易控制，当失眠症状随之改善后血压亦随之稳定，如果对合并失眠的高血压患者单纯强化降压，可能导致患者血压波动增大，易出现瞬间血压过高或过低，严重时可继发卒中或低血压昏迷。总体原则：首先治疗原发疾病，然后缓解睡眠障碍，用药苯二氮卓受体激动剂在夜间睡前服药，每晚服用1次。对于慢性失眠患者，提倡非苯二氮卓类药物按需服用。有临床结果显示，患者每周服用3～4晚唑吡坦即可达到睡眠要求。并且有研究发现，唑吡坦能改善高血压病患者睡眠质量和应激状况，可以使睡眠质量差的非杓型血压曲线转变成杓型血压曲线。因此，唑吡坦可用于治疗睡眠质量差的非杓型高血压患者，既提高睡眠质量，又协同改善高血压；合并焦虑或抑郁障碍的，可以使用具有镇静催眠作用的抗抑郁药，如曲唑酮、阿米替林、多塞平、米氮平等。

五、高血压合并焦虑抑郁患者的药物选择

研究发现RAAS激活在高血压合并焦虑发病中发挥重要作用，因而针对RAAS抑制剂，如ACEI、ARB及醛固酮受体拮抗剂，对高血压合并焦虑患者有效。β受体阻滞剂能够拮抗外周交感神经活性，但有研究证实脂溶性β受体阻滞剂能够增加焦虑症的发生风险［5］。需要注意拉贝洛尔与三环类抗抑郁药同时应用可产生震颤。而且CCB和噻嗪类利尿剂缺乏在高血压合并焦虑中应用的临床数据，但考虑CCB具有良好的降压作用而以Ⅱb类推荐应用。适用于焦虑相关性高血压的抗焦虑干预(包括心理干预和药物治疗)，同样也适用于高血压合并焦虑治疗，并且可以减少降压药物的使用剂量，增强降压效果，提高患者生活质量，改善预后［6］ 。

表1 高血压伴抑郁及焦虑状态高血压药物治疗推荐

对于精神专科医院高血压合并失眠焦虑患者较多，明确病因及发病机制，遵循“病因优先”的基本原则，有利于患者在药物选择方面做出最佳治疗药物治疗方案，在高血压和失眠焦虑共患病的情况下，实现失眠焦虑和将要药物的合理组合，个体化治疗减少相关药物过度导致的低血压或不良反应的发生率。

参考文献：

1. 心血管疾病合并失眠诊疗中国专家共识 中国医师协会全科医师分会双心学组、心血管疾病合并失眠诊疗中国专家共识组(发布时间：2017-04)
2. 吴文源 . 中国焦虑障碍防治指南[M]. 北京:人民卫生出版 社,2015.
3. 中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组． 中国成人睡眠诊断与治 疗指南［J］． 中华神经科杂志，2012，45( 7) : 534 － 540

4.中国高血压健康管理规范(2019) 国家卫生健康委员会疾病预防控制局、国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院，等(发布时间：2020-01)

5.中国健康生活方式预防心血管代谢疾病指南 中华预防医学会、中华预防医学会心脏病预防与控制专业委员会、中华医学会糖尿病学分会，等(发布时间：2020-03)

6.高血压合理用药指南(第2版)国家卫生计生委合理用药专家委员会、中国医师协会高血压专业委员会(发布时间：2017-07)