优化病案信息对医学科研有何影响？

优化病案信息对医学科研有何影响？

王海铌

（贵港市港北区人民医院  广西贵港   537100）

病案作为疾病与诊疗过程的真实记录，是医疗健康领域不可或缺的重要数据源，为临床研究、医疗决策等提供重要参考。随着研究的深入和信息技术的发展，病案也需要不断优化以满足新时代的需求。通过对病案信息的深度挖掘和分析，可实现疾病和诊疗过程中涉及到的多维度、多角度信息整合，形成具有价值意义的数据产品，为医学科研提供有力支持。

一、病案优化是什么？

病案优化是指对已完成或正在进行的病案进行改进，包括结构和内容方面的改善。结构方面，主要指病案的分类体系，可以基于历史数据或使用分类体系对疾病、诊断和手术操作进行分类，从而更加精确地描述疾病和诊断。内容方面，可以根据临床实践中的经验知识、指南等，对病案中的相关内容进行修改或补充，使其更好地反映疾病本质，并能为临床工作提供参考。另外，还可以对病案中的各种相关信息进行综合利用和分析，如利用病案信息提取疾病特征、诊断信息、手术操作信息、个人或团队行为特征等。

在病案优化实践中，病案质量的好坏直接影响到临床应用。因此，病案质量管理是病案管理工作的核心内容之一。

二、如何实现病案优化？

病案数据是医院医疗质量的重要体现，同时也是临床研究、科研创新的重要来源。在国家医疗信息化建设不断推进的背景下，病案信息化作为一项重要基础工程，已成为医院提高管理水平、提升服务质量、优化医疗资源配置的有效手段。

那么，如何有效地进行病案数据管理与应用呢？目前，病案信息化主要包括电子病历、临床路径管理、临床科研等功能模块。

在电子病历系统方面，医院已初步实现了电子病历系统与 HIS的互联互通，为病案信息的高效利用提供了基础。然而，随着 HIS系统的不断发展和优化，如何实现 HIS系统与电子病历系统的融合，构建便捷高效、精准可靠、互联互通的电子病案信息系统，是医院需要面临的重要问题。

在临床科研方面，目前主要依靠电子病历系统内医疗信息进行疾病和诊疗过程分析，而对于大量非结构化数据未有效利用。病案优化是将病案结构化后，从海量数据中挖掘出更多有价值的信息，以更好地为临床和科研服务。

三、病案优化的几个关键点

随着医院信息化的不断发展，病案系统建设也在不断完善，病案系统的优化和创新需要在几个关键点上进行：

数据标准。病案数据是一种结构化、非结构化数据，更容易被计算机识别和处理，因此在对病案系统进行优化时，需要考虑如何实现标准的统一。

数据质量。从源头上保证数据的质量，才能有效地进行大数据分析。从源头上保证数据质量主要包括：第一，确保录入信息的准确性；第二，确保编码的准确性；第三，确保临床与科研人员之间的沟通和信息传达的准确性。

数据挖掘与应用。目前病案系统中已经积累了大量的数据，这些数据往往隐含着巨大的价值。例如：根据某项研究中患者住院时间与并发症风险之间的相关性，可以设计一款预测疾病严重程度及并发症风险的软件；根据某项研究中患者年龄、性别与肿瘤复发之间的关系，可以设计一款预测肿瘤复发风险的软件；根据某项研究中某科室疾病发病率与死亡率之间的关系，可以设计一款预测科室疾病发病率及死亡率的软件等。

数据安全。随着信息技术和存储技术的发展，数据安全问题日益突出，因此在进行病案系统优化时需要考虑数据安全问题。此外，病案系统涉及到大量个人隐私信息和患者隐私信息等，需要严格保护。

四、病案信息质量的影响因素

病案作为医疗服务的重要记录，不仅是医学科研的基础，也是开展临床研究和临床决策的重要依据。随着我国医疗信息化、数字化建设的不断深入，对病案质量的要求也越来越高。病案质量由诸多因素影响，其中最核心的因素是编码人员的编码水平，一方面，编码人员要对相关法律法规有充分的了解；另一方面，要了解编码人员工作职责、工作内容、工作流程、规范等。

在实际工作中，编码人员需掌握 ICD等国际权威医学编码规则；在实际操作中，需要做好患者信息的核对和质控；同时，需要重视科室负责人及临床医生的意见与建议。

在临床科研中，病案信息与临床研究是紧密结合的。一方面病案中包含了大量数据和信息，但这些数据和信息与研究没有直接联系；另一方面，在病案中对数据进行加工处理后应用于医学研究、临床决策等是科研人员所追求的目标。

随着我国医疗信息化建设的不断推进及医疗卫生体制改革的不断深化，病案作为医院医疗质量管理中不可或缺的重要数据源，在提高临床诊疗水平、支撑临床科学研究等方面发挥着越来越重要的作用。

五、病案信息利用的价值与意义

在病案管理与利用的过程中，可以将多源数据整合成统一的结构化数据，形成标准化、规范化的病案信息，为科研工作提供重要的数据支撑。通过对病案信息的深度挖掘和分析，可将以往发现不了、不能挖掘的隐性信息提取出来，形成有价值、有意义的数据产品，为科研工作者提供参考，进一步提升医疗质量。

此外，利用病案信息还可以为临床研究提供便利，通过数据可视化、可视化图表等方式呈现数据结果，帮助研究人员更好地了解和评价疾病。