1例瓣中瓣技术应用于TAVR术中的疗效观察

1例瓣中瓣技术应用于TAVR术中的疗效观察

张亚超,罗毅,罗妍馨,张滇黔

（中国人民解放军联勤保障部队第九二〇医院心内科，云南昆明，650000）

【关键词】经导管主动脉瓣置入术； 瓣中瓣； 瓣周漏；瓣中心漏

随着人口老龄化，主动脉瓣狭窄的发病率不断增 高［1］，经 导 管 主 动 脉 瓣 置 换 术（transcatheteraortic valve replacement，TAVR）已成为外科禁忌、高危、中危症状性主动脉瓣重度狭窄患者的首选治疗方案，并逐渐向低危人群推广［2］。

1 一般资料(病情介绍)

姓名：魏凤仙 入院时间 2022-06-27，14:15 性 别 女 出院日期 2022-08-08 年 龄 65岁 在院天数 42天 入院情况:患者老年女性，病程长，主因“反复胸闷、气促2周，加重1周”入院。患者近2周反复出现活动后胸闷，位于剑突下，伴头晕、心慌、气短，持续2小时休息后可减轻，快步行走时及爬一层楼感气喘，夜间出现端坐呼吸及呼吸困难。近1周来上述症状加重，就诊于新平县总医院行心脏彩超示:1.主动脉瓣钙化并重度狭窄(主动脉根部26mm、升部38nn、弓部27mm、降部20mm;主动脉瓣收缩期流速438cm/s，峰速421cm/s，跨雕压差71mmHg)。2.左房内径增大(40m)，室间隔增厚(13.1nm)，升主动脉内径明显增宽。3.二尖和大量返流，三尖瓣少量返流，轻度肺动脉高压(43mmHg)。4.房间隔膨出。5.左室舒张功能受损。患者为求进一步诊治来我院就诊。门诊以“老年性瓣膜病”收住我科。既往史无特殊。入科查体:血压123/93mmHg，神清，口唇无发绀，颈静脉无充盈;双肺听诊呼吸音清，无干湿啰音;心率74次/分，律齐，胸骨右缘第二肋间可闻及4/6级收缩期喷射性杂音，二尖滩区可闻及3/6收缩期吹风样杂音;腹软，无压痛及反跳痛;双下肢无水肿。辅助检查:2022年6月27日我院入科心电图:1.窦性心律 2.左室高电压。心脏彩超:主动脉霜、二尖难病:主动脉难重度狭窄并轻度关闭不全;二尖雕轻度关闭不全。左心房、左心室内径扩大(LA45mm、LVD58mm、LvS46mn)。房间隔膨出(彭向右房)。室间隔明显增厚。升主动脉内径增宽。左室后壁运动减弱。三尖排轻度返流，肺动脉收缩压轻度增高。(43mmhg)左室收缩舒张功能受损。(EF41%)。术后心脏彩超:主动脉瓣置换术后(TAVR);主动脉瓣 (少中量反流);二尖瓣少中量反流;三尖瓣少中量反流;少量心包积液;左室收缩功能正常;房间隔膨凸瘤(房间隔中部非薄，向右房侧胜凸，范围约20x10mm)。冠状动脉CTA:1.左冠状动脉前降支管壁多发钙化斑，局部管腔狭窄约50%。2.左冠状动脉旋支、右冠状动脉近段管壁钙化斑，局部管腔稍变窄。3.心包腔少量积液。4.主动脉难多发高密度影，难类钙化可能。

2 讨论

本文对此例TAVI术中应用瓣中瓣技术的病例进行总结。这例患者存在瓣膜置入后出现严重主动脉瓣反流的危险因素，如：瓣膜的明显钙化，官腔狭窄等，而发生瓣膜反流后均采用瓣中瓣技术取得满意的术后即刻效果。

在既往报道中，瓣中瓣技术在TAVI术的使用率为 1.7%~3.9%［5］ 。第1例瓣膜置入后出现严重主动脉瓣反流 是使用瓣中瓣技术的最常见原因。 TAVR 术中瓣膜释放后的中央型主动脉瓣反流与瓣膜释放位置不理想、型号不恰当或操作时人工瓣叶受损引起的瓣叶开闭失衡有关。显著的瓣中漏无法通过球囊后扩张缓解，其继发的血流动力学改变可能加重患者心衰进程，同时损伤瓣叶的持续暴露也大大增加并发感染性心内膜炎的可能［6］，因而往往需要再次置入新的瓣膜。轻中度的瓣周反流一般对预后无明显影响，但多项研究显示中重度的瓣周漏是 TAVR 术后死亡的独立预测因子［7］。5 年随访发现，TAVR 组患者 14% 合并中重度瓣周漏［8］，5 年死亡风险高达 72.4%［9］。

目前瓣中瓣患者的随访研究较少。Ussia等［4］报道了24例使用瓣中瓣技术来治疗由于瓣周漏造成的血流动力学障碍患者，手术成功率为100%。术后随访发现，瓣中瓣患者与非瓣中瓣患者的术后30 d死亡率（0比5.6%，P=0.238）及1年死亡率（13.7%比4.5%，P =0.230）比较，差异均无统计学意义，两组的平均主动脉瓣跨瓣压差也相似，但是瓣中瓣组30 d永久起搏器植入率更高 （33.3%比14.5%，P=0.020）。Toggweiler等［5］收集了760例TAVI患者资料，发现其中有21例患者由于瓣膜的功能异常或位置异常而使用了瓣中瓣技术。瓣中瓣技术的成功率为90%，其中有2（9.5%）患者失败而进行了紧急外科手术。通过随访比较瓣中瓣组患者与非瓣中瓣组患者的预后，发现两组术后30 d死亡率（14.3%比7.3%，P=0.23）及1年死亡率（24% 比22%，P =0.37）比较，差异均无统计学意义。术后瓣膜功能指标（跨瓣压差，瓣口面积）及心功能指标（射血分数），差异均无统计学意义。然而，1年随访时瓣中瓣患者的主动脉跨瓣压差更高［（15±4）mmHg比（11±4 ）mmHg， P=0.02］，射血分数更低［（46±12）%比（58±12）%，P＜0.01］。Makkar 等

［6］报道了PARTNER试验中使用瓣中瓣技术患者的临床结局。在2554例TAVI患者中有63例置入了第2个瓣膜，其主要原因仍是主动脉瓣反流。但与既往研究不同，

该研究中由于瓣中心漏而再次置入瓣膜更常见。该研究发现瓣膜功能指标（跨瓣压差，瓣口面积）在术后及1年随访期间，瓣中瓣组与非瓣中瓣组比较差异均无统计学意义。Toggweiler等［5］研究中瓣中瓣组瓣膜栓塞发生率高达10%。而Clavel等［7］瓣中瓣组中二尖瓣功能异常更常见。以上提示，尽管目前瓣中瓣技术在手术即刻的安全性及有效性得到了证实，其对术后并发症的影响仍需要进一步的研究。其次，使用瓣中瓣技术的患者，其两层瓣膜支架的网眼相互交错，经皮冠状动脉介入治疗percutaneous coronary intervention，PCI）的实施将具有巨大的挑战。由于瓣膜支架的阻碍，TAVI术后行PCI时，导管寻找冠状动脉开口的操作难度加大，再加上相互交错的网眼，导管在主动脉内的操作空间将受到极大限制，因此对瓣中瓣患者行PCI术的可行性需要进一步评估。

参 考 文 献：

［1］ IUNG B，BARON G，BUTCHART EG，et al. Aprospective survey of patients with valvular heart disease inEurope：the Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease

［J］.Eur Heart J，2003，24（13）：1231-1243.

［ 2］ POPMA JJ， DEEB GM， YAKUBOV SJ， et al.Transcatheter aortic-valve replacement with a selfexpanding valve in low-risk patients［J］. N Engl J Med2019，380（18）：1706-1715.［3 ］ Cribier A， Eltchaninoff H， Bash A， et al. Percutaneous

transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcifi c