左侧冠状动脉起源于右冠窦致心肌梗死的报告1例

左侧冠状动脉起源于右冠窦致心肌梗死的报告1例

黎景欢

东莞松山湖东华医院  523221

分析1例运动后胸痛被误诊暴发性心肌炎，最终确诊冠状动脉异常起源于对侧冠状窦（AAOCA）的病例。

1资料

   男，13岁，因“活动后胸痛1天”入院。2019-2-21 约8点晨跑中突感胸骨后压榨性疼痛，约巴掌大小，无向他处放射，伴呼吸困难，无大汗、晕厥，停止活动后胸痛减轻，未完全缓解，外院诊断“暴发性心肌炎”，心电图如图①②。查体：体温37.8℃，血压78/46mmHg，心率123次/分，心律齐，可闻及第四心音奔马律，无心包摩擦音。发病1.5h仅见肌红蛋白（Mb）升高至80.944 ng/ml，超敏肌钙蛋白I（cTnI）、心肌酶谱等均未见升高。3h时 cTnI升至6.022 ng/L，Mb 844.480 ng/L，5h时肌酸激酶3455U/L、心型肌酸激酶206U/L，相关指标均可逐渐下降。发病后第2天我院行心电图如图③，超声心动图提示心尖部左室壁运动减弱，二尖瓣轻度反流；完善冠状动脉CTA提示左侧冠状动脉起源于右冠窦，左侧冠状动脉主干走行迂曲，走行于主肺动脉间（图⑤），第10天复查ECG如图④，诊断“1.左冠起源异常（起源于右冠窦）RIIb型 急性心肌梗死  KilliP II级”。

2讨论

Pursnani[1]分类，冠脉异常分左主干缺如、异常开口于主动脉窦外、异常开口于不适宜的冠窦及单一冠状动脉等四类。本例属于异常开口于不适当冠状窦。AAOCA是10-30岁运动后心源性猝死常见原因，危重程度取决于畸形冠脉的走行。AAOCA按照病变冠脉走行分：1型：走行于肺动脉前； 2A型走行于主动脉和肺动脉间；2B型同样走行于主肺动脉间，但存在间隔内节段；3型走行在大血管后侧[2]。因2A型病变冠脉在运动中受到主动脉及肺动脉的压迫，又称为“冠状动脉三文治畸形”，此类多需手术治疗[3]。本例符合RIIb型。笔者认为，该患者剧烈运动时心脏快速且大幅度舒张收缩，主动脉扩张，以上两者共同压迫了起源于右冠窦并走行于主肺动脉间的左侧冠状动脉，将其推向肺动脉干。与肺动脉干进一步加重了病变冠脉的压迫，导致畸形冠脉痉挛，引起急性心肌梗死。该患者后行手术治疗，术后随诊4年余，患者1年后回归日常活动。

3思考

此类病例极易诊断为血管迷走性晕厥、心肌炎、心肌病等疾病，误诊原因是临床医师、超声科医师对AAOCA认识不足。故运动后胸痛或晕厥的患者，尤其青少年，高度警惕AAOCA。

参考文献：

[1]Pursnani A,Jacobs JE,Saremi F,etal.Coronary CTA assessment of coronary anomalies[J].J Cardiovasc Comput Tomogr,2012,6:48-59.

[2] 李建民,朱莉.冠状动脉起源异常的研究进展[J].中华临床医师杂志（电子版），2013,7(3):1205-1208.

[3]Van Hare GF,Ackerman MJ,Evangelista JK,etal.Eligibility and disqualification recommendations for competitive athletes with cardiovascular abnormalities:task force 4:congenital heart disease:a scientific statement from American heart association and American college of cardiology[J].J Am Coll Cardiol,2015,666(21):2372-2384.