我院腹腔镜在阑尾切除术中的应用报告

我院腹腔镜在阑尾切除术中的应用报告

胡耀权

隆回县中医医院   湖南邵阳   422211

急性阑尾炎是外科常见病，是最多见的急腹症。阑尾切除术是外科医师日常临床工作中常做的手术。而如何在最小创伤下完成阑尾的切除，解除患者病痛已倍受外科医师及病患者的关注，这就使得微创技术在阑尾切除术中的作用日益受到临床的重视。现就腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)综述如下。

1 腹腔镜在阑尾切除术中的应用

腹腔镜阑尾切除术手术安全，疗效确切，是阑尾炎诊断和治疗方法的一种新选择，与传统的开放式阑尾切除术相比，具有明显的优越性。1983年，德国医生Semm在行腹腔镜妇科手术的同时成功切除了病人的无急性炎症的阑尾，完成了世界上的首例腹腔镜阑尾切除术，较首例腹腔镜胆囊切除术早4年。在开展初期，人们对阑尾炎是否适用腹腔镜治疗存在争论，其原因是具有百余年历史的传统阑尾切除术已经被公认为是成熟而经典的手术，其切口小、损伤轻，似乎没有采用腹腔镜技术的必要。但是，随着腹腔镜阑尾切除术的广泛开展，人们逐渐认识到LA具有诸多优点，这引起了人们高度的兴趣和重视。凭借着确切的微创优势，LA在全世界范围内得到迅速发展和普及。

我院于2013年引进美国Stryker腹腔镜，首先开展腹腔镜胆囊切除术，相较于开腹胆囊切除术其优势巨大。2015年逐步开展腹腔镜阑尾切除术，至目前除中转开腹手术外，阑尾炎手术治疗均首选腹腔镜。通过对我院开展初期81例急性化脓性阑尾炎、27例阑尾炎穿孔并腹膜炎行腹腔镜手术治疗，并与同期108例阑尾炎开放手术比较，腹腔镜组无切口感染，而对照组切口感染9例(8.3％)，盆腔脓肿2例(1.9％)，肺部感染3例(2.8％)。而且LA组手术平均时间、术后住院时间、术后排气时间较OA组明显缩短，LA组几乎无并发症，但平均住院费用较开放组多30％。据此可见LA具有：创伤小、痛苦轻、恢复快、住院时间短、切口感染率低等诸多优点。而且腹腔镜同时具有诊断和鉴别诊断的功能。

2 腹腔镜在阑尾切除术应用中的限制

虽然腹腔镜阑尾切除术较传统手术相比具有许多优点，但由于病人个体差异以及术者技术水平不同，当术中遇到困难或异常情况，腹腔镜手术难以继续进行时，改行开腹手术处理者称为中转开腹手术。主动果断中转开腹是明智选择，否则易致严重后果。能在发生严重并发症前主动改为开放手术，是一名腹腔镜外科医生成熟的标志，这并非是手术治疗的失败，只是手术方式由首选向次选的转变。中转指征有：①穿刺困难，特别是有腹部手术史者，估计腹腔有严重粘连，盲目穿刺易发生损伤；②进腹后，见腹腔有大量积血，腹腔镜下无法分辨；③术中找不到阑尾，或怀疑为腹膜后或浆膜下盲肠壁内阑尾，均以改开腹手术为宜；④术中发现阑尾炎性包块甚至为包裹性周围脓肿，除非术者腹腔镜技术十分熟练，一般应中转开腹手术。因为从炎症、粘连的肠管中分离、寻找阑尾，操作比较困难，也充满风险，可导致出血和医源性肠管损伤。为策安全，中转开腹比较适宜；⑤术中发生镜下难以修复控制的肠管损伤或大出血等；⑥术中发现合并有镜下不易处理的其他病变；⑦其他。

腹腔镜阑尾切除术还有其他一些缺点，例如：①术者必须有一定的腹腔镜手术操作经验，或经过专门的训练；②高度依赖机器，基层医院难以推广；③费用往往较传统开腹手术贵。

3 腹腔镜阑尾切除术与开腹阑尾切除术的比较

3.1 开腹小切口阑尾切除术。对术者要求比较高。由于切口小，术野范围小，显露受限，阑尾位置变异多，所以对病例选择和操作有特殊的要求。应遵守以下条件：①术者具备传统阑尾切除的丰富经验。一般阑尾手术例数达到500例以上者方能操作自如，减少延长切口的几率。②硬膜外麻醉或联合阻滞使肌肉松弛。在腹肌比较紧的情况下往往不能顺利完成手术，麻醉的效果往往是手术成功的关键。③诊断明确，病史询问清楚，局部体征检查仔细，准确判断阑尾位置，往往压痛点明显处就是阑尾位置。同时需排除阑尾穿孔和坏疽，一旦术中发现为坏疽性阑尾炎，小切口难于切除，不要勉强，并且手术后常规引流。④局部病变严重，术前估计不足，属于异位或重症阑尾炎或粘连重时，适时扩大切口。这一点尤其重要，不能强求小切口，就好像腹腔镜手术中转开腹一样，手术术野的清晰、手术的安全是首位问题。

3.2 腹腔镜阑尾切除术。目前，腹腔镜阑尾切除术被接受程度还没有腹腔镜胆囊切除术广泛。但相对于传统开腹手术，腹腔镜阑尾切除术却具有很多优势：①术野开阔，寻找方便。术中寻找阑尾基本不受病人肥胖及阑尾位置的影响，不管阑尾位于腹腔何处，均比较容易被找到。不像传统手术那样，如果阑尾的位置不在切口附近，术中寻找阑尾困难费时。②治疗可靠、方便快捷。经腹腔镜切除阑尾技术可靠，可省略残端荷包包埋等过程，较传统开腹手术简化。③手术创伤小，美容效果好。不用开腹关腹，腹壁瘢痕小，基本满足病人美容要求。④并发症比率低，术后恢复快。术中腹腔干扰小，术后肠粘连机会少。切除的阑尾从穿刺鞘取出，不与创口接触，故切口感染率低，住院时间短。⑤此外，还可同时发现与处理其他腹腔疾病，可免除病人再次手术的痛苦。另外

LA适用于育龄女性尤其是疑似伴有妇科疾病者，还适用于糖尿病、肥胖患者和阑尾炎的诊断不明确者。

4 腹腔镜阑尾切除术的手术适应证和禁忌证

4.1手术适应证。绝大部分阑尾炎患者均可采用LA。尤其对以下患者更为适用：①肥胖患者；②糖尿病患者；③阑尾炎诊断不明确须行探查者；④育龄妇女尤其是疑似伴有妇科疾病者；⑤老年患者；⑥病史长、腹膜炎症状明显、估计腹腔内有大量脓液者；⑦有美容要求者。

4.2手术禁忌证。①既往有过腹部手术史，特别是下腹部或盆腔手术史，估计有严重腹腔粘连的病人；②中晚期妊娠合并阑尾炎者；③有严重出血倾向的阑尾炎病人；④有严重心肺功能障碍不能够耐受气腹者；⑤术前检查腰大肌试验阳性、估计阑尾可能位于腹膜后者,选择腹腔镜手术应慎重。

综上，与传统的开放式阑尾切除术相比，腹腔镜阑尾切除术具有下列优点：①损伤小，术后疼痛轻，恢复快，出院早；②腹腔干扰小，胃肠功能恢复快；③寻找阑尾更方便，并容易探查阑尾以外脏器情况；④容易鉴别阑尾炎诊断不明确者，并且可以在腹腔镜下完成治疗；⑤容易进行腹腔冲洗；⑥切口小，感染率低，美观；⑦术后肠粘连机会减少。但LA也存在以下缺点：①对设备要求高；②术者需经过训练有一定的经验；③费用比较昂贵；④对于阑尾周围脓肿、腹腔严重粘连、内脏损伤及大出血等常需中转开腹行常规手术。所以总体临床评价两者没有明显优劣。不过在符合LA适应证的前提下，无LA禁忌证者，可将LA作为急慢性阑尾炎的首选手术方式。目前腹腔镜阑尾切除术尚不能完全取代传统开腹阑尾手术，腹腔镜手术操作中存在事实上的局限性，有时无法达到传统手术的技术要求。但不管选择何种手术方式，在临床实践中，应尽量做到早期诊断、早期手术治疗。此时患者病情轻，手术简单易操作，可避免或减少术后并发症、后遗症的发生，患者术后恢复快，相应地住院费用也会减少。

参考资料来源：

[1].黄家驷外科学第8版中册/吴孟超,吴在德主编,北京:人民卫生出版社,2020.12,腹腔镜阑尾切除术(陈晓鹏―彭淑牖).

[2].普通外科腹腔镜手术图解/吴硕东主编,北京:人民卫生出版社,2008.9,腹腔镜阑尾切除术(田雨/吴硕东).

[3].钱礼腹部外科学第2版/张启瑜主编,北京:人民卫生出版社,2017,急性阑尾炎(尹路).

[4].七、八年制外科学第3版上册/赵玉沛,陈孝平主编,北京:人民卫生出版社,2015,阑尾疾病(姜可伟).

[5].五年制外科学第9版/陈孝平,汪建平,赵继宗主编,北京:人民卫生出版社,2018, 阑尾疾病(吕毅).