社区全科医生对Ⅱ型糖尿病患者管理的有效性及价值研究

社区全科医生对Ⅱ型糖尿病患者管理的有效性及价值研究

曹建斌

丹棱县仁美镇卫生院双桥分院  四川眉山  620200

[摘要]目的评价社区全科医生健康管理对糖尿病患者糖代谢指标管理的应用价值。方法 选取2022年4月～2023年6月来本社区卫生服务中心接诊的65例Ⅱ型糖尿病患者展开分析，观察社区全科医生对Ⅱ型糖尿病患者糖代谢指标的改善效果。结果65例Ⅱ型糖尿病患者经社区全科医生健康管理后，糖代谢指标改善情况明显优于健康管理前，管理前后的糖代谢指标改善效果差异显著（P＜0.05）。结论 对Ⅱ型糖尿病患者采用社区全科医生健康管理服务联合个体化宣教能够有助于维持患者血糖稳定，建议社区普及。

[关键词]社区全科医生；糖尿病；糖代谢；管理

Ⅱ型糖尿病作为终身慢性疾病，患者大多数时间均在院外进行疾病自我管理，加强患者自我效能，改善糖代谢指标是临床重点关注的课题[1]。目前，临床针对Ⅱ型糖尿病治疗主要以控制病情、叮嘱患者遵医嘱用药、掌握疾病知识、合理饮食、运动指导为主，但显而易见的是，让患者改变既往生活习惯就意味着其生活质量的降低，加之一些患者依从性不高，导致血糖波动较大。随着我国社区卫生管理服务工作的不断深入发展与进步，现如今，社区卫生服务中心对Ⅱ型糖尿病患者的健康管理工作日益关注，实践表明[2-3]，以社区全科医生为代表的社区慢性病管理，可以帮助Ⅱ型糖尿病患者深化理解病情，提高其治疗依从性，实现改善患者糖代谢的目的。

1.资料与方法

1.1临床资料

选取2022年4月～2023年6月来本社区卫生服务中心接诊的65例Ⅱ型糖尿病患者展开分析，男44例、女21例，年龄57～80岁，均值（67.06±8.64）岁，病程1～12年（平均病程7.72±3.06年）。纳入标准：所有患者均符合《中国2型糖尿病防治指南(2020版)》诊断；签署知情同意书。排除标准：脑出血并发症；认知障碍；其他恶性疾病。

1.2方法

（1）成立社区全科医生健康管理团队：责任医生1名、责任护士2名、公卫医生3名。责任护士对患者开展健康宣教；将成绩合格者定为管理对象，让其填写随访信息。（2）健康指导及小组互助：社区全科医生健康管理团队按照病人病情制订个体化健康宣教方案，实施面对面家访式知识教育。包括饮食指导，使病人能够懂得热量计算、三餐分配、食物交换法，让患者饮食定时、定量，保证“换着方法吃”，控制总热量；建议患者餐后1h运动以避开胰岛素作用高峰，推荐轻、中强度运动以提高身体对胰岛素的敏感性及葡萄糖利用率，若要进行高强度运动，以自身耐受为准，量力而行。告知患者原则上，坚持运动比选择什么运动更重要，不可半途而废，每天至少运动30min，每周不少于5d。在病人签订同意书后，团队人员依据病人病情、时间分配情况，把65名患者分成若干个自我管理小组，并让患者就自己的生活习惯、治疗依从性、血糖控制情况做定期分享，交流成功经验、管理经验，促进自我效能提高，坚定战胜疾病决心。（3）随访：社区全科医生健康管理团队每月为患者举行讨论会，通过设计知识竞赛的流程，增加趣味性，评估每个患者对Ⅱ型糖尿病的掌握情况；按照病人反馈的糖代谢指标，不定期随访，掌握患者近期心理状况、饮食情况、运动时间、是否坚持服药及进行血糖监测等。跟踪随访2个月。

1.3观察指标

观察社区全科医生健康管理对Ⅱ型糖尿病患者糖代谢指标的改善。

1.4统计学方法  

用统计学软件SPSS26.0处理数据，计数资料表示检验用百分数（%）和χ2，计量资料符合正态分布，±s表示，t（或F）检验，P＜0.05提示数据差异有统计学意义。

2.结果

65例Ⅱ型糖尿病患者经社区全科医生健康管理后，糖代谢指标改善情况明显优于健康管理前，管理前后的糖代谢指标改善效果差异显著（P＜0.05），见表1。

表1实施社区全科医生管理前后患者空腹血糖、餐后2h血糖比较(±s，mmol/L)

3.讨论

本文对Ⅱ型糖尿病患者实施社区全科医生管理后，患者糖代谢指标得到了明显的改善（P＜0.05），分析认为：（1）社区全科医生的个体化宣教、随访始终以病人为中心，随时提供跟踪随访指导，为患者提供专业咨询，最终促进患者树立健康管理思维，改善代谢指。（2）社区全科医生管理属于责任医务团队，能够让医患关系更稳定、更符合社区医疗的作用，医患间可保持长期联系，患者对团队的信任感高于医院与病人的关系。（3）对Ⅱ型糖尿病患者实施专业指导，包括饮食、运动、药物等方面指导，纠正患者不良生活习惯。本质上，良好的生活习惯、饮食、用药是患者最难克服的环节。本研究中，大多数患者高盐、高脂、饮酒等不良生活及饮食习惯均得到纠正。（4）社区全科医生管理是延续性管理模式，更加贴近患者生活，提高自我效能，避免院外糖代谢指标反复，营造和谐医患关系。

此外，社区全科医生尽管是社区慢性病管理中不可取代的重要单元，但有资料统计，国内专业的社区全科医生人才队伍不足万人[4-5]。人才短缺问题成为制约社区慢性病管理的重点，因此，本文建议，社区医疗机构需从自身出发，有意识发展适用于社区全科医生的培训、考核、激励等机制，加强人才队伍建设，保证服务质量，最终受惠更多病人。

参考文献

[1]娄方丽,田维毅,石国凤,等. 我国老年糖尿病人群队列认知功能障碍的风险预测分析[J]. 护理研究,2022,36(9):1515-1522. 

[2]张立娜,张晶. 社区慢性病规范化管理对提高糖尿病控制率的效果分析[J].基层医学论坛,2017,21(19):2474-2475.

[3]任志英.社区慢性病规范化管理对糖尿病患者的影响[J].中国社区医师,2018,34(17):170,172.

[4]李逗逗,姚瑶,曹琳,等. 专科护士主导的2型糖尿病患者共享门诊的构建及应用[J]. 中华护理杂志,2022,57(1):17-22. 

[5]易丹.公共卫生护理干预在改善糖尿病合并高血压病人预后生活质量、糖代谢指标的应用研究[J].全科护理,2018,15(31):3848-3851.