23G和20G玻璃体切割术联合ILMP术对高度近视黄斑裂孔视网膜脱离患者CVRQoL-25评分及并发症的影响

23G和20G玻璃体切割术联合ILMP术对高度近视黄斑裂孔视网膜脱离患者CVRQoL-25评分及并发症的影响

姜娜 史伟 尹红

河北省邯郸市眼科医院眼底病二科056000

【摘要】目的比较23G和20G玻璃体切割术(parsplanavitrectomy,PPV)联合内界膜剥除术 (internallimitingmembranepeeling,ILMP)对高度近视黄斑裂孔视网膜脱离患者CVRQoL-25评分 及并发症的影响。方法按照随机数字表对照法将我院2018年12月～2019年12月收治的60例高度近 视黄斑裂孔视网膜脱离患者分为两组，每组30例。观察组患者行23GPPV联合ILMP术治疗，对照组患 者行20GPPV联合ILMP术治疗。比较两组患者手术预后及安全性。结果两组患者术后6个月眼压检测

结果组间对比差异不显著(P>0.05);观察组患者术后6个月最佳矫正视力(bestcorrectedvisual

acuity,BCVA)、黄斑中心凹厚度(centralfovealthickness,CFT)、眼轴检测结果均低于对照组， 视功能相关的生存质量量表-25(Chineseversionofvisualfunctionrelatedqualityoflife scale,CVRQoL-25)评分高于对照组，组间对比差异显著(P<0.05);两组患者术后6个月黄斑裂孔

闭合率、视网膜复位率组间对比差异不显著(P>0.05);观察组患者术后并发症总发生率低于对照组，

组间对比差异显著(P<0.05)。结论23GPPV联合ILMP术治疗高度近视黄斑裂孔视网膜脱离效果优于

20GPPV联合ILMP术，能够有效改善患者视功能和生活质量，且安全性更高，值得临床推荐。

【关键词】高度近视黄斑裂孔视网膜脱离；PPV;TIMP;视功能；生活质量；并发症

【中图分类号】R563.1【文献标识码】A

DOI:10.3760/j.issn.1673-4777.2021.01.001

InfluenceofCVRQoL-25scoreandcomplicationinpatientswithhighmyopiamacularholeretinaldetachmentby23Gor20GmPPVwithILMP

JiangNaShiWeiYinHong

DepartmentofOphthalmology,HandanEyeHospital,HebeiProvince056000

【Abstract】ObjectiveToexploretheinfluenceofCVRQoL-25scoreandcomplicationin patientswith high myopia macularhole retinaldetachmentby23Gor20GPPV withILMP.Methods60casesofpatientswith high myopiamacularhole retinaldetachmentfrom2018/12to2019/12 were randomlypidedintoobservation group(30cases)andcontrolgroup(30cases).Thecontrolgroupweretreatedby20GPPVwithILMP.The observationgroupwere treatedby23GPPV withILMP.Thesurgicaloutcomesandsafety wereobserved.Results There were nosignificantdifferenceonthelevelofintraocularpressure6monthsaftersurgerybetweenthetwo groups(P>0.05);ThelevelsofBCVA,CFT,axiallengths6monthsaftersurgeryfortheobservationgroup werelowerthanthecontrolgroup(P<0.05);TheCVRQoL-25score6monthsaftersurgeryoftheobservation groupwashigher thanthecontrolgroup(P<0.05);Therewerenosignificantdiffcrenceontherateofmacular holeclosureand retinalreattachment6monthsaftersurgerybetweenthetwogroups(P>0.05);Thetotalrateof postoperativecomplications

fortheobservationgroupwaslower thanthecontrolgroup(P<0.05).Conclusion It hasbettereffectonpatientswith highmyopiamacularholeretinaldetachmentby23GPPVwithILMPthan thatby20GPPV withILMP.Itcanimprovethe visualfunctionandlivingquality.Ithasgoodsafety.It worthof

中国医约导报2021年8月第18卷第24期ChinaMedicine,2021,Vol.18,No.·119·

clinicalrecommendations.

【Keywords】High myopia macularhole retinaldetachment;PPV;ILMP; Visualfunction;Livingquality;Complications 【Fundprogram】MedicalScienceKeyResearchProjectofHeBeiProvience(20180628)

DOI:10.3760/j.issn.1673-4777.2021.01.001

目前，临床治疗高度近视黄斑裂孔视网膜脱离的方法较多，常见的有黄斑外加压法、玻璃体腔注气术或注油术、玻璃体切割术 (parsplanavitrectomy,PPV)伴或不伴 内界膜剥除术(internallimiting membranepeeling, ILMP)等，效果不一。其中PPV联合ILMP近几年已经 成为了治疗高度近视黄斑裂孔视网膜脱离的热点，具有手术效果明确，术后视功能恢复较好，黄斑裂孔闭合率及视 网膜复位率较高等优点2)。但传统的20G技术操作复杂，组织损伤较大，已有研究报道指出采取23G经结膜无缝合 玻璃体手术能够提高预后效果[3]。本研究即对23G和20G玻璃体切割术联合ILMP术对高度近视黄斑裂孔视网膜脱 离的效果和安全性进行了比较，以期为该病治疗方案的选 择提供指导，现报道如下：

I资料与方法

1.1一般资料

选择我院2018年12月～2019年12月行PPV联合 ILMP治疗的60例高度近视黄斑裂孔视网膜脱离患者纳入本次研究。按照随机数字表对照法分为两组，每组30例(有两只患眼者随机选择一只，保证每组30只患眼)。观察 组男性14例，女性16例，年龄为38～65岁，平均年龄为(56.25±6.53)岁，病程lld～6个月，平均(3.02±0.88) 个月；对照组男性13例，女性17例，年龄为39～65岁，平均年龄为(56.41±6.77)岁，病程lld～6个月，平 均(3.05±0.91)个月。两组患者的上述基线资料无统计学差异(P>0.05)。

1.2纳入和排除标准

纳入标准：经裂隙灯显微镜、光相干断层扫描、A/B 型超声、视力检查等结合临床表现确诊为高度近视黄斑裂孔视网膜脱离；屈光度≥-6.00D,眼轴长度>26mm;符 合PPV与ILMP手术适应症；签署知情同意书。排除标准： 有眼部手术或外伤史者；其他眼部疾病引起的黄斑裂孔与视网膜脱离；合并脉络膜脱离者；有严重炎症者；有凝血功能异常者。

1.3方法

观察组患者行23GPPV联合ILMP术治疗：将2%利多 卡因与0.75%布比卡因按照1:1比例混合，抽取混合液6～9ml进行球后注射局部麻醉。麻醉成功后采用23G切 口作为操作切口和照明切口、25G切口作为灌注切口，行标准三切口玻璃体切割术。切除中周部玻璃体，玻璃体切割频率为2000/min、吸力为350mmHg,注入曲安奈德，将 玻璃体后皮质剥除并吸除干净。对周边视网膜进行检查，发现有裂孔则使用眼内激光光凝进行封闭。选择黄斑裂孔处引流视网膜下液，促使隆起的视网膜平复。将黏弹剂注

射于黄斑裂孔内封闭裂孔，再抽取配制好的0.25%吲哚青绿(25mg吲哚青绿干粉与2.5ml蒸馏水混合，再加入50% 葡萄糖溶液2.5ml混合均匀)经23G灌注切口注入玻璃体 腔，覆盖后极部，几秒内即冲洗、抽吸干吲哚青绿。之后仔细将后极部血管弓内界膜剥除，并进行气液交换，注入硅油(5000cps)。依次拔出套管与灌注头，复位球结膜， 使用显微镊轻轻按压穿刺口，无需缝合。

对照组患者行20GPPV联合ILMP术治疗：麻醉方式 与观察组一致。采用传统经睫状体平坦部三通道切口，玻 璃体切割频率为800～1500/min、吸力为200mmHg。切割 玻璃体并清除干净玻璃体后皮质，解除玻璃体视网膜牵拉，平复视网膜。采取和观察组相同的方式剥离内界膜，气液交换后注入硅油，再使用8-0缝线缝合巩膜切口和结膜。

两组患者术后均于球结膜下注射2.5mg地塞米松与2万U

妥布霉素混合液，并在结膜囊内涂妥布霉素、地塞米 松、阿托品眼膏。保持俯卧位两周以上。

1.4观察指标

比较两组患者手术前后眼压、最佳矫正视力(best correctedvisualacuity,BCVA)、黄斑中心凹厚度 (centralfovealthickness,CFT)、眼轴检测结果及 生存质量变化情况，并比较术后6个月黄斑裂孔闭合率、视网膜复位率及术后并发症(并发性白内障、玻璃体出血、前房出血、前房闪辉、晶状体混浊、医源性裂孔、眼内炎、 复发性视网膜脱离等)发生率。

BCVA检测时利用Snellen视力表测定小数视力，再转化为以最小分辨角的对数(LogMAR)视力。

生存质量使用中文版视功能相关的生存质量量表-25(Chineseversionofvisualfunctionrelated qualityoflifescale,CVRQoL-25)进行评估：包括整体健康状况、总体视力、眼痛、近距离活动、远距离活动、 社会功能、精神健康状况、社会角色限制、依赖程度、驾车、 周边视力、色觉12个维度共26个条目，每项按照A(100分)、B(75分)、C(50分)、D(25分)、E(0分)、 F(无应答)6级评分，评分越高表示该项生存质量越好。

1.5统计学分析

使用SPSS22.0处理数据，计量数据表示为(x±s), 计数数据表示为(%),组内组间比较采取t检验或x2检验，P<0.05表示差异显著。

2结果

2.1两组患者手术前后眼压检测结果对比

两组患者术后1d眼压检测结果均低于同组术前，术后1周、术后6个月眼压检测结果均高于同组术前，组内

对比差异显著(P<0.05);观察组患者术后ld眼压检

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测结果低于对照组，术后1周眼压检測结果高于对照组，压检測结果组间对比差异不显著(P>0.05),见表1。

组间对比差异显著(P<0.05);两组患者术后6个月眼

表1两组患者手术前后眼压检測结果对比[mmHg,x±s]

注：与同组术前对比，△P<0.05,与对照组对比，'P<0.05

2.2两组患者手术前后BCVA、CFT、眼轴检测结果及

CVRQoL-25评分对比

两组患者术后6个月BCVA、CFT、眼轴检測结果均低

差异显著(P<0.05);观察组患者术后6个月BCVA、

CFT、眼轴检測结果均低于对照组，CVRQoL-25评分高于对

照组，组间对比差异显著(P<0.05),见表2。

于同组术前，CVRQoL-25评分均高于同组术前，组内对比

表2两组患者手术前后BCVA、CFT、眼轴检测结果及CVRQoL-25评分对比[x±s]

注：与同组术前对比，△P<0.05,与对照组对比，*P<0.05

2.3两组患者术后6个月黄斑裂孔闭合、视网膜复位情况两组患者术后6个月黄斑裂孔闭合率、视网膜复位率

对比组间对比差异不显著(P>0.05),见表3、图1、图2。

表3两组患者术后6个月黄斑裂孔闭合、视网膜复位情况对比[n,%]

图1术前黄斑中心凹处視网膜缺损伴有視网膜神经上皮层及视网膜 色素上皮层分离，视网膜神经上皮层边缘厚度增加

2.4两组患者术后并发症情况对比

图2术后黄斑裂孔I类U形愈合，黄斑中心凹恢复大致正常形态

比差异显著(P<0.05),见表4。

观察组患者术后并发症总发生率低于对照组，组间对

表4两组患者术后并发症情况对比[n,%]

注：与对照组对比，*P<0.05

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3讨论

黄斑裂孔视网膜脱离是高度近视的严重并发症，患者发病初期易出现后极部血管弓内局限性视网膜脱离，若不 能及时采取治疗干预容易造成全视网膜脱离、增生性视网膜病变等不良后果，是造成成年人视力丧失的重要眼病之 一5。临床研究表明，由于高度近视的主要特征为眼轴长、后巩膜葡萄肿、视网膜较薄，因此黄斑裂孔不易封闭， 视网膜复位率不高，使得治疗难度大增[6]。因此，如何合 理选择有效的治疗方案提升黄斑裂孔闭合率和视网膜复位率，提升患者的视功能恢复效果是临床研究的热点。

已有临床研究指出，黄斑裂孔视网膜脱离的发病机制较为复杂，多与后巩膜葡萄肿、玻璃体后皮质、脉络膜与视网膜萎缩、黄斑前膜对黄斑部位的切线牵引力等因素有关，其中玻璃体前后方向的牵拉是导致黄斑裂孔和视网膜脱离的主要原因[。国外专家也指出，高度近视黄斑裂孔视网膜脱离患者后极部视网膜产生的牵引力是主要病 因，其主要成分是内界膜，针对性的剥除内界膜上黄斑前膜、玻璃体皮质，能将黄斑区的牵引解除，从而使得由内界膜引起的僵硬度减轻，促使后极部视网膜良好地顺应后

巩膜葡萄肿的发展[9-10]。Tewari等的研究认为，剥除

内界膜能够刺激玻璃体内巨噬细胞通过组织坏死产生生长因子，激活Muller细胞，诱导胶质细胞增生，促使黄斑 裂孔闭合。因此采取PPV联合ILMP术治疗高度近视黄斑 裂孔视网膜脱离能够获得更高的黄斑裂孔闭合率和视网膜复位率。国内部分文献报道中也显示，PPV联合ILMP较单 纯黄斑加固术、单纯玻璃体腔注气术、单纯PPV等效果更 佳，患者视功能恢复效果更好[12-13]。本研究中两组患者术后6个月黄斑裂孔闭合率和视网膜复位率分别为86.67%、100.00%和70.00%、90.00%,也证实了PPV联合ILMP术 治疗高度近视黄斑裂孔视网膜脱离的显著疗效，与上述研究报道相符。

随着国内PPV技术的不断成熟，已经从简单的玻璃体 切割手术发展至微创的23G经结膜无缝合玻璃体手术。以往临床上常用的20GPPV具有操作复杂、组织损伤较大、 术后并发症较多等不足；而23G为代表的微创玻璃体视网 膜手术则没有上述缺陷，该技术同时兼有20G和25G特点， 具有手术创伤小、手术时间短、密闭性好、切口愈合快、结膜瘢痕减少、术后散光减小、术后视力恢复快等优点[4-15]。本研究结果显示，观察组患者术后6个月BCVA、CFT、眼轴检测结果均低于对照组，CVRQoL-25评分高于 对照组，术后并发症总发生率低于对照组，也表明了23GPPV联合ILMP术在改善视功能、减少并发症方面了显著优 势。但两种术式在术后6个月黄斑裂孔闭合率和视网膜复位率方面均较高，且并未显示出明显的差异。另外，虽然23G较20G优势更多，但由于采取无缝线切口自闭技术， 因此术后易因不当揉眼、外力撞击等因素出现玻璃体灌注液向外渗漏而导致眼压异常变化的情况，但多为一过性，

眼压情况基本能够控制稳定。本研究中观察组虽然术后眼

压波动较对照组更为明显，但术后6个月两组眼压水平未见明显差异也证实了这一点。

综上所述，23GPPV联合ILMP术治疗高度近视黄斑 裂孔视网膜脱离效果优于20GPPV联合ILMP术，能够有 效改善患者视功能和生活质量，且安全性更高，值得临床 推荐。

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(收稿：2020-08-10) (本文编辑：刘小飞)

2018年河北省重点医学科研项目（编号：20181664）