髋部骨折围手术期麻醉介绍

髋部骨折围手术期麻醉介绍

贺燕羽

简阳市中医医院  四川  简阳   641400

髋关节属于杆臼关节，主要由髋臼和股骨头共同构成的球窝关节。股骨头嵌入髋臼内，髋臼唇主要附着在臼缘。髋臼横韧带封闭髋臼的切迹，韧带下方有神经和血管通过。髋臼凹陷与股骨头关节面之间的间隙为髋关节间隙，间隙上窄下宽。根据全国人口普查数据可以看出，2020年我国65岁以上人口占总人口数13.5%，预计到2030年将超过20%。高龄病患常合并各种基础疾病，如高血压、心脏病、糖尿病、脑血栓等，因其对全麻药敏感性增加及代谢减慢，故围术期的生命体征有大波动，给老年人的麻醉实施带来较大风险。因此髋部骨折围手术期的麻醉选择，成为医学研究者需要重点研究的课题。

一、椎管内麻醉

有研究发现，与全身麻醉相比，行椎管内麻醉的病患住院时间明显缩短，术后呼吸衰竭以及心肌梗死的发生率明显减少，但两者术后30d内的死亡率并无差异，发生肺部炎症的风险也无明显区别。与全身麻醉相比，椎管内麻醉能使得老年病患术后并发症的发生率和30d内的死亡率明显降低。椎管内麻醉是临床工作中常用的麻醉方式，其中蛛网膜下腔阻滞具有起效迅速，麻醉效果确切的特点，当麻醉平面控制比较低时，对病患的呼吸循环功能影响小。若无椎管内麻醉的禁忌症，下肢骨科的手术可以优先考虑行椎管内麻醉。由于轻比重局麻药对病患的生理功能影响较小，因此椎管内麻醉首选轻比重单侧腰麻，使用0.2%小剂量轻比重丁哌卡因（≤7.5mg），推注时间约为40s，患侧朝上保持15min，操作完成后便能翻身摆放体位。如使用腰硬联合麻醉时还应置入硬膜外导管，防止手术时间过长麻醉效果不够时，能通过硬膜外导管在硬膜外腔追加局麻药，延长麻醉药物的作用时间。

二、连续硬脊膜外腔阻滞麻醉

连续硬脊膜外腔阻滞也能作为次要选择，其与单侧蛛网膜下腔阻滞相比，连续硬脊膜外腔阻滞需要局麻药的容量较大，阻滞的范围有限，起效时间较长。而在置入导管的过程中，导管可能会置偏或者在硬膜外腔内打折，出现单侧肢体麻醉或者阻滞不全的情况。在行椎管内麻醉时需要病患保持侧卧位状态，病患会因为疼痛导致体位放置不当，给穿刺带来困难，增加了反复穿刺的频率，导致椎管内麻醉的风险大大增加。因此穿刺困难时不宜反复穿刺，应改用全身麻醉或外周神经阻滞。此外，椎管内麻醉的作用能持续至术后，进而减轻术后疼痛，降低应激反应对凝血功能的影响。刘刚等通过研究发现在椎管内麻醉前让病患吸入氢气能显著降低老年病患髋部骨折术后认知功能障碍的发生率，考虑机制与氢气能减少白介素-6（IL-6）、白介素-1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等促炎细胞因子释放，达到抗炎的作用有关。部分老年病患由于术前存在血小板计数和凝血功能的异常，导致椎管内麻醉无法进行需改用其他麻醉方法。

三、全身麻醉

全身麻醉同样适用于老年病患髋部骨折的手术的麻醉，静脉麻醉药物以代谢迅速地丙泊酚、瑞芬太尼为主，吸入麻醉药以七氟烷为主，但是由于老年病患生理功能的减退，对麻醉药物的耐受和代谢能力较差，因此麻醉过程中应该根据病患的生理情况，降低麻醉药物的用量，有时仅为正常剂量的一半甚至更少。在有条件的情况下应该行麻醉深度、肌松监测，维持呼吸循环的稳定，避免长时间低血压的发生，减少围术期谵妄等并发症的发生，促进病患早期下床功能锻炼，防止术后深静脉血栓的形成。有研究发现，与全凭静脉麻醉相比，术中吸入2%七氟醚行静吸复合麻醉能显著减少病患术后早期认知功能障碍的发生率。夏勇军等通过研究发现，在全身麻醉诱导前分别静脉泵注负荷量右美托咪定0.6、0.2μg/kg，然后以0.4、0.2μg·kg－1·h－1维持，均可维持老年病患髋部骨折手术中血流动力学的稳定，减少病患的应激反应，对病患术后认知功能的影响较小，而采用右美托咪定负荷量0.6μg/kg，0.4μg·kg－1·h－1维持的麻醉方案对病患术后认知功能的防治更有效果，主要与其能抑制炎性反应有关。目前全身麻醉常用的通气方法可以采用气管导管或者喉罩通气，喉罩的优点是对病患会厌、声带和咽喉部组织的刺激小，能降低苏醒期病患心血管反应的发生率。外周神经阻滞对病患的生理功能影响较小，手术以及麻醉过程中血流动力学较稳定，且术后镇痛较完善。老年病患髋部骨折手术常用的外周神经阻滞方法主要包括腰丛神经阻滞、腰丛联合坐骨神经阻滞、腰丛联合骶丛神经阻滞等。

四、超声引导的腰骶丛神经阻滞麻醉

超声引导的腰骶丛神经阻滞与椎管内麻醉相比，病患术中血流动力学的波动较小，麻醉效果更好。髋部手术的手术通常为一侧肢体的麻醉，在行神经阻滞的过程中，被动强迫体位会引起病患极大的不适，甚至致使病患无法配合完成麻醉，因此应当辅以适当的镇静和镇痛。针刺麻醉源自我国古代中医经络学说，其在现代麻醉中已被广泛应用。针刺能够刺激人体内源性阿片类物质的释放，适用于外科手术麻醉的辅助，能降低麻醉药物的使用量，安全有效、病患术后康复快。

五、小结

髋部骨折的老年病患如何能安全地度过整个围手术期，一直是外科医生和麻醉医生共同关注的内容。就麻醉医生而言，根据病患病情和身体情况，针对性地制订出适合病患的个体化麻醉和术后镇痛方案，对于减少病患围术期的并发症，降低术后死亡率，改善病患的远期预后有着重要作用。