经皮肾镜术后全身炎症反应综合征的危险因素

经皮肾镜术后全身炎症反应综合征的危险因素

郭庆

青冈县人民医院

摘要：目的：SIRS是经皮肾镜取石手术中最常见的一种并发症。本文从影响 SIRS发生的风险因素入手，提出了相应的防治措施。方法：回顾性分析了2022年1月-2023年1月104名接受 PCNL手术的病人的临床数据，运用、检验、 Fisher确切概率法和 Logisdc回归分析，评价了性别、年龄、术前中段尿液细菌培养结果、术前是否使用敏感抗生素、术前时间5项与 SIRS之间的关系。结果：与 SIRS相关的主要原因有：术前中期尿液细菌培养阳性，术前未应用敏感抗菌药物，术前较长时间；但年龄、性别不是影响糖尿病患者预后的主要因素。结论：为了防止 SRIS的发生，应该尽量减少手术的持续时间；手术前应用敏感性抗菌药物是防止 SRIS发生的主要措施。

关键词：经皮；因素；炎症；肾镜；危险；术后；综合征；全身；反应

脓毒症是 PCNL的主要合并症，至今仍不能完全预防；一旦发生脓毒症性休克，将会对病人造成严重威胁。SIRS是多脏器损伤的重要病理基础，其在脓毒症发生发展中的作用可为脓毒症的早期预警和诊断提供依据。因此，预防和治疗 SIRS是保证 PCNL病人围手术期安全性的关键。因此，我们拟对 PCNL手术后 SIRS的发生进行分析。

1资料与方法

1.1临床资料

本文收集了2022年1月-2023年1月第一次接受经皮肾镜手术的病人的数据。为不影响 SIRS的诊断，应建立以下几个条件：①有严重的心、肺病、肾衰；②合并有肿瘤或血液系统疾病者；③合并有糖尿病的患者，或应用了免疫抑制药物；④手术前的血象中有异常的血象；⑤手术前基本心率≥90次/分；⑥手术前有发烧症状；入选病例104人。其中64名男子，40名女子；研究对象的年龄在19-68之间，平均为43。

入院后，常规进行双肾造影及双肾 CT扫描；采用中段尿液细菌培养和药敏实验。其中61名患者的尿液中细菌培养呈阳性。31例患者在手术前进行了药敏试验，并在3天以上使用了抗生素。在30例患者中，30天内常规应用广谱抗菌药物。其中43名患者的尿液细菌培养为阳性，于手术前30min应用广谱抗菌药物。

根据美国胸科医生协会和重症医学联盟于1991年联合会议的 SIRS的诊断。有以下2个或更多的症状：温度高于38℃或低于36℃；心率超过90次/min；患者的呼吸频率超过20次/min，或者动脉血液中的CO2分压低于4.27 kPa；外周血白细胞>12×109/L （正常值）；或者小于4×109每升或者有超过10%的不成熟的白细胞。

1.2手术方法

在截石位上，患者行输尿管置入术，然后换成仰卧位。在 B型超声的辅助下，从12肋下、11肋间后部到肩胛下角线的位置进行穿刺。穿孔顺利后，将血管扩大器逐步扩大至F18、F20，然后放置Pel-away护套。在此基础上，采用高压灌流泵对生理盐水进行脉动灌流，并进行了30-60 W的超声碎石术。在碎石取出术中，放置了两个 J型导管，同时放置了肾造瘘。

1.3统计学分析

数据处理采用 SPSS 23.0分析。对有无 SIRS的患者进行了性别、年龄、术前尿液细菌培养、术前使用敏感抗生素及术前时间等方面的分析，并对有无 SIRS的患者进行了 x检验。在上述5个因素中，运用 Logistic多因素多元回归（Forward: Ward=0.10，只剔除=0.15)，将与 SIRS相关的因素进行筛选。检验水平为0。5。

2结果

手术后有29例出现 SIRS，占所有病例的27.9%。在给予适当的治疗和对症治疗后，没有发生脓毒症性休克和多脏器衰竭，没有一例死亡。

在表1中进行了一次单因素对比分析。术后存在 SIRS和不存在 SIRS的两组进行对比。两组患者在术前是否应用敏感抗菌素和治疗时间上存在明显差异，但在性别和年龄上没有明显差异。

表1

多因素相关分析的结果如表2所示，术前尿培养阳性、术前未用药敏感抗生素和术前治疗的时间等，术前用药是一种保护性因素。

表2

3讨论

PCNL手术后 SIRS的产生机理目前仍不清楚，有可能是由于结石中含有的细菌和它们的毒素，在外伤和高压灌注的影响下，进入了血液中，使身体产生一种本能的反应。

PCNL患者的 SIRS在临床上并不罕见，但已有研究表明， SIRS的发生率有11.2%，而其他学者等人的 SIRS发生率为29.9%。其中，手术中的并发症占27.9%，手术中的高感染率与手术前的高感染率相关。在此研究中，经确诊有感染的病人，其手术后 SIRS的发病率显著高于无感染的病人。所有出现 SIRS的患者无一人出现休克或多器官功能衰竭。以往的研究也表明， PCNL手术中很少出现 SIRS的恶化和死亡。其原因可能与广谱抗菌素的使用和泌尿科医生对抗菌素的关注有关。如果对手术后的脓毒症有足够的警觉，早期介入并细心的处理，就能促进病人的恢复。

PCNL手术后 SIRS与年龄、性别无关。老年 PCNL不是一种禁忌症，但不伴有诸如心脏、肺脏等严重疾病。SHARIFI等人发现，在手术后，女性患者出现发烧的几率更高，这有可能是由于女性的泌尿系统解剖特征，导致其感染的几率更大。中段尿液细菌培养是泌尿系感染诊断的主要手段之一。我们在前期研究中发现，术前尿培养阳性者手术后 SIRS的发病率为37.7%，明显高于术前尿培养阴性者（14.0%）。提示尿液中带菌检测与手术后 SIRS密切相关，需高度重视。这一结果与一些相关的研究结果一致。然而，最近的研究表明，尿液和尿液中的细菌培养对 SIRS有较好的预测作用。其原因在于：①肾盂尿样可以更直观地反应上尿路感染的程度；②手术时，可使结石中的细菌进入血液，引起尿性脓毒症。但由于在手术之前很难获得肾脏的尿液与结石样本，因此，肾脏的尿液与尿液的细菌培养并不能作为手术前的判断与药物使用的依据。有学者等人的研究结果表明，在围术期，中段尿培养可引导患者合理使用抗菌药物，并能对围术期的泌尿系感染起到较好的控制作用；但结石的细菌培养时间不够长。

如何有效地防止 SIRS和脓毒症的出现，具有重要的临床意义。我们前期研究表明，在手术前，通过尿液中细菌培养的药敏实验，选择3天或更长时间的抗菌药物，可明显降低 SIRS的发生。也有人提出，在 SIRS的防治中，一般应用抗菌药物并无明显的作用。但通常情况下，这些药物都是没有针对性的，只有一次，很难完全控制住感染。MARIAPPAN相信，在 PCNL手术之前，应用环丙沙星治疗一周，将会大大降低 SIRS的危险范围。尽管在手术之前，要等候尿液培养结果，以及适当地应用抗菌药物，会使病人的疗程变长，但是为了降低术后的并发症，这一切都是值得的。这项工作还可以继续推进。

结论：由于手术持续的时间较长，因此可以提高对灌洗液的吸收率，同时也可以提高感染、毒素的几率。许多学者认为，手术时机是导致患者术后 SIRS的主要风险因素。手术时间过长，通常是由更复杂的结石或更大的结石造成的，或者是由不稳定的或技术的不熟练造成的。该组中大部分的结石都是比较复杂的，且以铸型和多发的结石居多，因此，手术后 SIRS的发生率很高。另有研究表明，手术后 SIRS的出现与结石的大小有关。由于复杂的肾脏结石的形状通常是非常的不规则，其容积的精确计算是非常困难的，因此作者没有考虑这个因素。在临床工作中发现，多发散在的结石通常比大块的结石所需的手术时间要长，而且肾脏集合系统的多样性也增加了手术难度。故在术前应全面了解术中的影像数据，并在需要的情况下，进行 CT的3D扫描，以达到对手术时机的预测。其次，要加强外科技术，特别是对于较复杂的铸型性结石，要有较强的外科医生来把握时机。对于一次手术不易清除的结石，可采取分次清除。只有通过这种方式，才能真正的缩短手术时间，降低 SIRS的风险。

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