温岭市中医院 317500
《沈氏尊生书·黄疸》曰:“又有天行疫疠,以致发黄者,俗称瘟黄,杀人最急。”故而,肝炎,乙型病毒性,当属中医“温热病”范畴,与湿温相近而又有其特殊性。中医上讲邪正关系“正气存内,邪不可干”、“邪之所凑,其气必虚”,所以乙型病毒性肝炎的患者在正气充盛时,敌弱我强,则表现为急性发病,病程短或表现为隐匿性感染;在正气亏虚,敌强我弱,无力抗邪时,病邪伏于膜原则成为病毒携带者[1]。基本病位在中焦脾胃,病性为虚实夹杂。中气实则病在阳明而兼少阳三焦;中气虚则病在太阴而兼厥阴;病久则病入下焦,出现积聚、鼓胀、出血等[2]。正如清·薛雪针对湿热病所论:“湿热病属阳明太阴经者居多,中气实则病在阳明,中气虚则病在太阴,病在二经之表者,多兼少阳三焦,病在二经之里者,多兼厥阴风木”[3]。
我师从业以来,临床30余年,善治肝炎,尤善治乙型病毒性肝炎,认为乙肝属“疫湿”之邪,是上文提到的“温热病”范畴,外感温热戾气,以发热为主要表现,具有传染性,具有湿邪特点。中医上一致认为湿为阴邪,其性重浊粘滞,脾主运化水湿,湿邪侵入人体,最易损伤脾胃,致脾失健运,胃失和降,水湿内停,阻遏气机,清阳不升,浊阴不降,三焦气化不利,气血生化乏源。故而乙肝患者常见的临床表现有;神疲乏力,脘腹胀满、纳谷欠佳,两胁隐痛,大便溏泄、舌苔厚腻;部分病例可有低热,黄疽,胁痛。以脾失健运、胃失和降症状为主。我师认为,乙肝,病在中焦,常以肝木伐脾土,且肝属木,体阴而用阳——肝主藏血,体阴;行疏泄,用阳。性喜调达恶抑郁,治则为扶正祛邪,治法以养肝、柔肝为主,切忌攻肝、伐肝。方药组成多以健脾化湿,养血柔肝为主,常用药物有:太子参、茯苓、白术、陈皮、芍药、白蒺藜、女贞子、香附、川楝子等,反到是柴胡使用的过程中比较谨慎。柴胡,性苦、辛,微寒。归肝、胆经。功效为解表退热,疏肝解郁,升举阳气,兼退热截疟。古人有“柴胡劫肝阴”之说,阴虚阳亢,肝风内动,阴虚火旺及气机上逆不宜使用。结合现代人生活特点,生活节奏快、熬夜多、饮食无度,多有阴津耗伤,阴虚火旺之嫌,故而,我师用柴胡之际,反复审证求因,斟酌再三。
我师在治疗期间,结合现代研究结果,乙肝患者生理病理表现为:肝细胞被嗜肝DNA病毒侵入,正常肝细胞具有内吞作用,通过内吞作用,病毒将自身携带的基因释放入正常肝细胞的细胞核,通过细胞正常基因的复制功能,转化为共价闭合环状DNA。这样以来乙肝病毒在细胞核内就具有了很强的稳定性,这就增加了治疗的难度。目前临床上常见的药物如恩替卡韦、替诺福韦、阿德福韦酯等,这些核酸类似物,它能够抑制乙型肝炎病毒DNA聚合酶的活性,从而达到抑制乙型肝炎病毒的复制与增殖。我师在选择抗病毒治疗的时候,一般看中的是患者需要抗病毒的时机,严格掌握其适应症,通过观察患者的血清肝功能情况、表面抗原的活性程度、病毒复制滴度、影像学肝脏、脾脏的形态及有无腹水、有条件的可以检测肝纤维化指标,综合考虑之后再选择是否需要行抗病毒治疗,也体现出我师“治肝不宜伐肝”的思想。避免同道在临床面对乙肝患者,只要发现乙肝就行抗病毒治疗的误区,至此,既是学习,又是共勉。
再者,乙型病毒性肝炎发展日久,易形成慢性乙型病毒性肝炎,肝硬化、肝癌三部曲,而我国大部分肝癌主要为乙型病毒性肝炎发展而来,病理上主要为肝细胞性为主。原发性肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC),简称肝癌是常见的恶性肿瘤之一,发现之初多数已属于中晚期状态,目前中晚期肝癌的治疗方法主要包括消融治疗、 介入治疗、靶向治疗、生物免疫治疗、中医药治疗等[4]。在肝癌的治疗中应贯彻合理扶正,适当祛邪的原则,扶正是根本,扶正才能驱邪,通过扶正增强机体的抵抗力,抑制肿瘤的生长,祛邪是目的,既可攻夺邪实,又可进一步顾护正气。何为正气?乃是机体抗邪的能力。正气何来?《黄帝内经》中说:“真气者,所受于天,与谷气并而充身者也。”《金匮要略》云: “夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”脾为后天之本,气血生化之源,所以在无论是肝炎,或是肝癌的治疗中,扶正治疗应特别重视健脾益气生津,注意顾护胃气,滋养肝阴,在扶正治疗的基础上配以清热解毒、软坚散结等他法。