血脂异常的防治策略

血脂异常的防治策略

周生申,焦月如

山东省军区聊城离职干部休养所 252000

  我国心血管病呈现以动脉粥样硬化为基础的缺血性心脏病和以脑卒中为表现的发病率和死亡率呈现逐步上升的趋势。血脂主要包括胆固醇和甘油三酯，其他还包含类脂，例如磷脂。循环中的胆固醇和甘油三酯与载脂蛋白结合成脂蛋白。经超速离心的血浆脂蛋白，又分成乳糜微粒、极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白。一般情况下，低密度脂蛋白与总胆固醇相平行，目前其指标作为冠心病粥样硬化的危险因素。低密度脂蛋白越高越不好。低密度脂蛋白约占全胆固醇的50%，是血液中胆固醇含量最多的脂蛋白，通过血管内皮进入血管壁内，巨噬细胞吞噬成泡沫细胞，不断增多、融合，最后形成脂质核心。

   目前，我国人群血脂异常发生率逐渐呈现上升趋势，尤其是农村富裕地区和经济发达地区，对血脂异常的知晓率、控制率、达标率、达标率较低，认识不足。降低心血管病的发病率，控制血脂尤为关键，我们将从预防和药物治疗角度阐述如何将血脂控制到正常范围。

提倡治疗性生活方式的改变，是基础也是首要措施。减重、增加体力活动，针对其他的心血管病危险因素，正确认识饮食与血脂的关系至关重要。经研究分析，胆固醇摄入量从200mg/d增加到400mg/d，血清胆固醇可升高0.13mmol/l。专家共识降低是降低总胆固醇及防治心血管病的主要目标。LDL-C升高的主要成分为饱和脂肪酸与胆固醇及因热量摄入与消耗不平衡导致的肥胖，饮食治疗方案重点是减少饱和脂肪酸摄入量小于总热量的70%，和胆固醇小于200mg/d的摄入量。

增加体力活动。运动能改善与肥胖相关的脂代谢异常。中等强度运动体力活动，以200kcal消耗为宜。提倡每周5-7天，每天30-60分钟，或一天3-4次，每次8-15分钟的积累。提倡有氧运动，例如步行、体操、打太极拳，游泳等最佳，同时运动时保持最高安全心率。

戒烟对心血管的致病危险仅次于高血压。吸烟者血清HDL-C均比不吸烟者低5-9mg/dl；吸烟者越频繁降低越明显。正常无疾病患者经3-6个月非药物治疗，在医生建议指导下控制饮食，积极运动，仍不能达标或已出现症状或伴随其他危险因素建议药物干预。研究表明，心血管高危者应用药物干预，可获得显著临床净效益（药物产生疗效与不良反应比值）。血脂异常要有客观评价，更要有合理目标预测值。

    接下来我们开始讲药物治疗。药物在血脂异常中的治疗。值得一提的是他汀类，他汀类降低LDL-C的作用虽与药物剂量有关，但不呈直线相关性，随剂量增大，不良反应会越多，他汀类常见的有瑞舒伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀，在降低心脑血管不良事件发生率方面起着非常肯定的作用。他汀类药物剂量增大时，不良反应也会增多，主要不良反应是肌病和肝酶升高。贝特类，主要降低甘油三酯。代表药物非诺贝特，贝特类平均可使胆固醇降低6%-15%，甘油三酯降低20%-50%。主要适用于高甘油三酯血症，也可延缓动脉粥样硬化的进展。常见不良反应消化不良、胆石症，少见不良反应为肝病和肌酶升高。目前，胆固醇吸收抑制剂依折麦布因不良反应少被推荐，口服后吸收迅速，有效抑制胆固醇和植物固醇的吸收，常用剂量10mg/d，与他汀类药物联合应用可增强作用，安全性和耐受性较他汀类和贝特类药物高，常见不良反应为头痛和恶心，其他药物包括烟酸、胆酸螯合剂，因不良反应较多，疗效不确切，而较少在临床上应用。降脂治疗必须个体化，在医生的指导下服药，起始剂量不宜太大，与大环内酯类抗生素、抗真菌药物、环孢素、hiv蛋白酶抑制剂不可同时服用，首次服药6周监测肝肾功能，并且在首次服药3-6个月后复查血脂，稳定后可6隔越-1年复查。

血脂复查有4点注意：第一，空腹12小时以上，8点后禁食不禁水；第二，规律饮食，不可在抽血前一晚暴饮暴食；第三，检查前4-6周无急性病症发作；第四，检查时避免服用避孕药等非常规药物导致检查结果出现偏差。

通过专家共识防治及治疗可看出，无论何种药物或干预，首要靶点均是降低低密度脂蛋白胆固醇，只要能使低密度脂蛋白胆固醇达标，就能稳定、延缓或消退动脉粥样硬化病变，降低缺血性心血管病的发生率、致残率和病死率。总体来说，调脂治疗是综合防治缺血性心血管病重要的措施之一，学习落实指南，普及血脂教育，必将对心血管病防治有着重要的意义。