泄泻医案二则

泄泻医案二则

张莉萍

武义县第一人民医院

关键词  藿朴夏苓汤 参苓白术散 泄泻

摘要：叶蔚，杭州市中医院脾胃病科主任医师，医学博士，教授，俞尚名老中医传承工作室继承人及杭州市重点专科脾胃病科后备学术带头人，从事医学、教研工作20余年，擅长中西医结合消化系统疾病诊治，尤其是胃食管反流病、慢性胃炎、消化性溃疡、急慢性胰腺炎、急慢性腹泻的诊治。泄泻是消化系统常见病之一，西医治疗仅从腹泻、腹痛等角度用药，药物能针对病症发挥作用，但不能彻底改善病情，在某些因素的影响下患者还会再出现腹泻、腹痛。中医中药通过重点调理脾脏，同时调理其他脏器等，促进脾脏良好运转，重新稳定机体内部平衡，达到更好的临床疗效。笔者有幸跟随叶师学习，兹择验案2则介绍如下：

案1

马某，女，44岁。2018年11月7日初诊。主诉：大便不成形2月余。患者2月余前出现大便不成形，伴胃脘、两胁疼痛，入睡困难，醒后难以入睡，胃纳一般，既往有过敏性鼻炎病史、脂肪肝病史，舌红苔白腻，脉滑数。证属湿热困脾证，治以清热利湿、健脾止泻。处方：藿香10g，川朴10g，姜半夏9g，茯苓12g，杏仁10g，蔻仁6g，薏苡仁20g，苍术10g，  沉香曲6g，神曲20g，炒白术12g，郁金15g，黄芩10g，泽泻10g。上药14剂，水煎，日1剂。2018年11月21日复诊：患者大便基本成形，自觉近期眼睛痒，加菊花10g、枸杞10g清肝明目。

   按：薛生白《湿热病篇》指出，脾胃为湿热病变的中心。章虚谷亦云：“湿土之气，同类相召，故湿热之邪，始虽外受，终归脾胃。”患者饮食不节，长期以往，损伤脾胃，内生湿热，湿重于热，气机升降失常，发而为本病。藿朴夏苓汤出自《医原》，有清热利湿、宣畅气机之功，方中藿香、蔻仁、厚朴芳香化湿；半夏燥湿运脾，使脾能运化水湿，不为湿邪所困；再用杏仁开泄肺气于上，使肺气宣降，则水道自调；茯苓、泽泻、薏苡仁苡仁淡渗利湿于下，使水道畅通，则湿有去路；另加苍术加强燥湿之功效，沉香曲顺气降逆，神曲、炒白术健脾开胃，郁金、黄芩清热。

中医认为，“泄泻之本，无不由于脾胃”，进一步说明泄泻的病机关键在于湿，而湿易化热，常常从肠道湿热证加以论治[1]。近年来藿朴夏苓汤的研究发现，其作用机理可能与修复肠黏膜屏障有关，同时还能在一定程度上调节肠道菌群，促进胃肠功能恢复［2］。

案2

鞠某，男，33岁。2019年11月13日初诊。主诉：反复腹泻3年余。患者3年前因胆囊结石行胆囊切除术，3年来基本大便不成形，每日2-3次，舌淡苔薄白腻，脉弦。证属脾胃虚弱证，治以健脾益气，渗湿止泻。处方：党参12g，茯苓12g，麸炒白术12g，炒扁豆10g，淮山药15g，薏苡仁30g，桔梗6g，炙甘草6g，芡实15g，六神曲20g，沉香曲6g，升麻10g，柴胡6g，藿香10g，川连3g，木香10g。上药14剂，水煎，日1剂。2019年11月27日二诊：患者大便次数减少，大便每日1次，偶有不成形情况：淮山药加至20g，加葛根15g升阳止泻。2019年12月9日三诊：患者大便每日1次，基本成形：去藿香，加陈皮5g理气健脾。

    按：患者胆囊切除术后肝之余气无所归，肝气郁滞，肝木伐克，致使木旺侮土，脾胃不健，内生湿浊，日久化热，湿热内阻，下注肠道，进而出现腹泻的症状。结合舌脉，病位在脾胃，证属脾胃虚弱证，治以健脾益气，渗湿止泻，以参苓白术散加减：参苓白术散出自《太平惠民和剂局方》，方中党参、白术、茯苓益气健脾渗湿为君；配伍山药、白扁豆、薏苡仁健脾益气，并助白术、茯苓以健脾渗湿，均为臣药；桔梗宣肺利气，通调水道，又能载药上行，培土生金，为佐药；炒甘草健脾和中，调和诸药，为使药；另加芡实渗湿止泻，木香、六神曲行气健脾、消食和胃，沉香曲理气消胀，柴胡、升麻升阳止泻，藿香芳香化湿，川连清热燥湿，诸药相合，共奏健脾益气，渗湿止泻之功。

机体的内外环境发生改变时，肠道菌群平衡被打破，即为肠道菌群失调，机体会表现出胃肠不适等病理表现，继而出现饮食不化、呕吐、泄泻、免疫力和抵抗力降低等[3]。丁维俊等[4]利用大黄灌胃建立脾虚小鼠模型，应用参苓白术散治疗后发现肠道双歧杆菌、乳杆菌以及类杆菌的含量逐渐上升，其中乳杆菌和类杆菌的含量恢复到正常水平，双歧杆菌的含量明显超过造模前水平；而大肠杆菌、肠球菌含量下降，其中大肠杆菌数量恢复正常，肠球菌数量比造模前明显减少；得出“参苓白术散能够扶植厌氧菌和抑制需氧菌，从而对肠道失调菌群进行调整”这一结论。

总结

泄泻病因较多，常见有外感风热湿邪、内伤饮食情志及脏腑功能失调等。但治泄不能忽视顾护脾胃。“凡查病者，必先查脾胃强弱，治病者，必先顾脾胃勇怯，脾胃无损，诸可无虑。”脾胃运化功能正常，气机升降畅达，则肢体及脏腑得以充养，使邪不可侵，又可御邪外出[5]。

参考文献

[1]易纪杰,胡仕祥.藿朴夏苓汤加味治疗胆囊切除术后肠道湿热型腹泻的疗效研究[J].中国中医急症,2020,29（10）：1769-1772.

[2]梁凤凌.藿朴夏苓汤治疗胆囊切除术后综合征45例［J］. 中医杂志，2009，50（6）：531.

[3]鄢鹤铭,邓锦星,陈洁,等.参苓白术散对肠道菌群及免疫调节作用的探讨[J].新中医.2015(47):1-2.

[4]丁维俊,周邦靖,翟慕东,等.参苓白术散对小鼠脾虚模型肠道菌群的影响[J].北京中医药大学学报,2006,29(8):530-533.

[5]徐霞,张景凤.治疗脾虚泄泻验案一则分析[J].内蒙古中医药,2019,38(3):40-41.