提高下肢骨牵引有效率

提高下肢骨牵引有效率

吴珊珊

泗洪医院，江苏宿迁223900

背景：牵引术是骨科常见的一种治疗方法，是利用牵引力和反牵引力作用于骨折部位，达到复位或维持复位固定的治疗方法。骨牵引是骨科最常用的一种治疗方法，有效牵引能稳定骨折断端，促进骨折复位，解除肌肉痉挛，改善静脉回流，消除肿胀，缓解疼痛，减少并发症发生［1］。无效牵引会增加患者疼痛，不利于骨折断端稳定及愈合，因此，提高骨牵引有效性对骨折患者具有重要意义。但在临床上查检发现存在：牵引重量不符、牵引不在一条轴线上、牵引体位不正确、牵引持续性中断、牵引角度不正确、末梢血运观察不到位等问题，针对以上问题，我们采用PDCA的方法进行持续改进，现将我们改进的成果汇报如下：

1.现况调查

本次调查选取骨科2022年12月01日-20日20例下肢骨牵引患者作为研究对象，由骨科专科小组对20例下肢骨牵引患者进行现状调查，通过从牵引体位、轴线、重量、角度四个维度进行，利用骨牵引有效查检表（表1）。每日14时对当日骨牵引患者牵引有效性进行评分。1例患者牵引1d计1人次骨牵引，1例患者1d内出现≥1次无效牵引计1人次无效骨牵引，共进行56例次下肢骨牵引患者牵引的有效性评分，分数大于90分为合格，本次调查结果（表2）：20例次不合格，36例次合格，合格率64%。下肢骨牵引合格率=时间内骨牵引有效人数/时间内下肢骨牵引患者人次总数×100%。

表2 改善前骨牵引现状情况调查结果

2.原因分析

2.1鱼骨图分析 由骨科小组采用头脑风暴法进行鱼骨图分析（图1）

2.2要因分析采用531打分法对所有要因进行打分（表3）

表3  原因分析及要因评价表

备注：由骨科小组按重要5分，一般3分，不重要1分；根据80/20原则，参与打分，总分25分，≥20分为要因。

2.3要因整合见图1

2.4要因汇总

（1）护士牵引专业知识缺乏；

（2）患者疼痛；

（3）缺乏统一的流程及标准；

（4）督查不到位

3.对策制定与实施

3.1要因一：护士牵引专业知识缺乏

3.1.1培训内容：请骨科主任及专科小组成员12月20日在示教室为骨科全体护理人员进行专科知识培训，参照《第七版外科护理学》[2]、《骨科专科护理》[3]、《骨科专科护士实操手册》[4]，依据下肢骨牵引的临床应用与进展[7]，进行骨牵引知识学习，对如何保持牵引有效性、牵引并发症护理进行系统化学习。同时采用微信群、腾讯会议进行线上培训。

3.1.2如何保持有效牵引：1.规范牵引长轴：牵引期间牵引方向与肢体长轴应成直线，责任护士站在床尾保持牵引绳、患肢、臀部在一条直线上。2.牵引力量维持：抬高床尾15-30cm，增加反牵引力［5］。3.牵引重锤离地高度：离地面10-15cm,不可接触地面，不可随意增减或移去牵引重量。4.牵引绳管理：不可放棉被、衣物。不可随意放松牵引绳。5.每日测量被牵引肢体长度，并与健侧进行对比。

3.1.3牵引并发症预防：1.牵引针眼感染预防:牵引时选择合适牵引针，骨牵引针两端套上玻璃瓶；针眼处碘伏消毒后，外喷神洁，无菌敷料覆盖[6]。2.血管和神经损伤护理：牵引期间观察患者有无足下垂、背伸功能障碍，小腿前外侧及足背区域感觉丧失，则提示腓总神经损伤［7］。3.压力性损伤：下肢骨牵引时保持足跟悬空，在腓骨小头等神经穿行部位使用泡沫敷料或水胶体敷料进行保护［8］，每日交接班。

3.2要因三：缺乏统一的流程及标准

3.2.1护理骨牵引患者时，往往凭经验，无统一流程及标准。牵引护理内容多，总是遗漏，需要细化查检表，因此通过请教经验丰富医生，在查阅《骨科关键护理技术操作流程图解》和《骨科专科护士实操手册》基础上制定骨牵引护理操作流程图（图5），改良下肢骨牵引观察护理核查表（表5），骨牵引护理操作质量标准及评价细则（表6）并进行讨论，经过护士长审核，通过后试行实施，对全科护士进行培训、考核,每日晨会进行抽查提问，规范护士行为。

3.3要因四：督查不到位

3.3.1 科室建立督查小组，对照查检表和质量评价标准，做到每例必查。

3.3.2 交班时查检骨牵引是否有效，对骨牵引目的、持续骨牵引重要性及注意事项掌握情况。护士长将下肢骨牵引护理作为日常查房重点，每月统计无效性骨牵引数,根据骨牵引无效性原因，及时讨论、分析，进行持续改进。

4.效果评价

4.1 2023年12月24日-01月13日在骨科病区，再次选取20例下肢骨牵引患者，查检骨牵引过程中不规范率(表4):10例次不合格，合格率82%。

表4 改善后骨牵引现状情况调查结果

4.2改善后再次对骨牵引过程中存在问题进行现状查检，数据对比如下图（图3-4）

图3 改善前后骨牵引不合格率前后对比图

图4 骨牵引有效率改善前后对比

5. 标准化

5.1骨牵引观察护理核查表(表5)

5.2骨牵引护理操作流程图(图5)，质量标准及评价细则(表6)

6.小结

骨牵引护理包涵条目繁多，护理人员容易遗漏，加之患者依从性差，容易导致牵引效能降低，为了保持持续、有效牵引，我们采取头脑风暴方法，借助鱼骨图、三线图、5.3.1打分法进行原因分析，创新骨牵引护理及记录规范，明确骨牵引具体内容，制定骨牵引护理查检表，在护理骨牵引时对照表格诸项观察，给年轻护士予以指导，提升专科护理能力。在流程和标准方面，制定骨牵引操作流程、护理操作质量标准及评价细则，细化了观察内容，更加直观展现牵引中存在问题。在督查方面，健全体系，加大力度。下肢骨牵引有效率由64%提高至82%（图4），对护理工作的满意度也大大提高。提升了工作效率，改善了工作流程，促进了患者的康复。

参考文献

[1]钱红艳，施丽香，杨秋芸.品管圈在降低骨科牵引患者无效牵引发生率中的应用[J].当代护士（上旬刊），2021,28（03）：173-175.                                                                                                                            

[2]李乐之,路潜.外科护理学[M].人民卫生出版社，2021.

[3]周阳,张玉梅,贺爱兰.等.骨科专科护理[M].化学工业出版社，2020.

[4]郭锦丽,程宏,高朝娜骨科专科护士实操手册[M].第1版.北京;吉林大学出版社,2018:11

[5]邓玲.品管圈在提高下肢骨牵引患者有效牵引率中的应用[J].临床医药文献电子杂志，2019,6（90）：98-99.

[6]丁红艳，沈濬.骨牵引针眼感染原因分析及护理方法研究进展[J].中西医结合护理（中英文），2019,5(07)：231-233.

[7]张立群，吴振.下肢牵引并发腓总神经损伤的临床观察和护理[J].山西医药杂志，2000（06）：530-531

[8]江哲珍.集束化管理在下肢牵引病人预防压力性损伤中的效果分析[J].全科护理，2017,12（27）：3405-3406