下颌神经管走向分支异常

下颌神经管走向分支异常

孙伟

方城裕信口腔门诊部 473200

摘要

大部分下颌后牙区，特别是下颌第一磨牙的根尖，到神经管口的上端，一般只有1-4毫米的距离。因此，当患者罹患严重牙周炎或根尖周炎时，颌后牙区的炎性反应会向相邻的下颌神经管内蔓延，导致相关部位神经感觉异常。由于牙周炎的复杂性，其临床处理往往需要口腔科、外科、牙科及植入学等多学科共同参与。在对此类病人进行手术前，首先要考虑的就是如何综合多学科的知识，设计出一套完整的手术方案，使病人得到最好的结果，使病人得到最好的结果。本文就一例下颌神经管分支走向异常的患者治疗进行介绍。

关键词：

1 前言

神经管在下颌中是一种非常重要的解剖学结构，它的定位与方向历来为人们所重视。目前临床上普遍采用的下颌骨骨折内固定、正畸种植体支抗与补充性种植体置入、拔除下颌第三磨牙等方法，均易导致下颌神经损伤。下颌神经损伤的发生率一般在0.4%-6%"之间，会出现疼痛、感觉异常、下颌麻木等情况。对下颌管的位置，结构和分支有一个完整的认识，这样才能在外科手术中避免对下颌神经的伤害。

2 病例介绍

2.1一般资料

患者女，60岁。患者口内牙齿多年前因为疼痛外远拔除，一直未修复，今来我院修复。既往史：因牙痛有治疗及拔牙史。体健，无过敏史。

2.2CBCT扫描和图像处理

手术前的影像学对于评价下颌骨神经在手术中的损伤风险非常重要。在早期的研究中，我们的研究主要是利用口腔内的曲面体层成像技术以及螺旋 CT技术，来获得下颌骨的图像，以及对下颌神经管的测量与分析。然而，目前已有的研究主要集中在下颌神经管区，而现有的平面成像方法存在精度低、数据不完整等问题，无法准确地确定下颌神经管区的三维空间位置，尤其是在颊舌方向。由于螺旋 CT的成本较高，而且有些影像的重叠，使得其对颊-舌面的解剖结构的判断存在困难，因此很难提供精确、客观和详尽的数据。近几年，许多学者应用 CBCT技术，对下颌神经管束进行了研究。CBCT是一种高精度、高精度的影像学检查方法，它不仅可以为患者提供高精度的3D影像，还可以清楚、直观地显示下颌神经管的位置、走向，还可以探测到神经管分叉的各个方向。

患者采用坐姿，眼眶耳平行线与地面平行，头部固定不动，齿尖交叉咬合。患者采用相同的 CBCT （意大利 NewTom公司），以110 KV、5.56 mA、层厚0.2毫米、18秒的投照角、360度的单次投照角、360度、扫描角度、扫描时间均为18秒、用SmartV23D重构软件对患者进行了图像处理及量测分析。

1.3测量方法与内容

在横断面上，将横断面上的参考平面与下颌骨下缘相平行，即可获得侧向断层图。检查人员沿下颌和面颊的方向跟踪神经管，并从后齿根部的高度对其构造部位和大小进行评估。在冠状平面上，将观察轴位移到下颌神经管内，以确定是否有神经管的分支。对下颌第2大臼齿，第1，第2，第3大臼齿与下颌第2大臼齿，第1，第2，第3大臼齿的关系观察。

检查结果发现受检者34 35 36 37缺失 42 43三度松动，44 45 46 47缺失 余牙尚可。CBCT检查中，受检者下颌神经管在接近颏孔处可能会出现前襻，下颌神经管分支走向异常。由此确定治疗方案为，数字化导板定位下种植牙修复。

3 讨论

3.1下颌神经管走向分支异常原因

结论：下牙槽神经感觉异常可分为系统和局部两类。常见的病因有多发性硬化症、肉芽肿性疾病、转移性肿瘤、药源性疾病、血液系统疾病、病毒、细菌等。引起病人症状加重的因素有：下颌阻滞麻醉，智齿拔除，颌骨骨折，颌骨骨髓炎，牙髓治疗，根尖周炎，牙周炎，种植体周围炎等。而重度牙周炎和（或）根尖周炎侵入下颌神经管引起的下牙槽神经感觉障碍，可分为两类：（1）炎症的侵袭性破坏和（2）解剖结构的改变。

3.2下颌神经管走向分支异常临床表现及诊断

当有炎性病变侵犯到下颌神经管时，一般会出现病患牙和神经两种症状，具体要看对应的炎性病变（严重牙周炎、根尖周炎）来判断。不同的人有不同的神经症状。大部分病人会出现一系列不正常的神经感觉，如灼烧、刺痛、麻木、瘙痒；由于神经管受累的程度、炎症状态（急、慢性）和耐受性的不同，也有少部分病人只有影像学上的表现，但没有明显的神经症状。1943年，塞登将神经损伤分为3类：（1）神经功能丧失。通常情况下，由于神经束受到轻微的压迫或者刺激，会导致暂时性的传导障碍，这种情况会在几天或者几个星期后自行消失。下牙槽神经功能丧失是指其对应部位的感觉功能丧失。(2)轴索的断裂处；在髓鞘中，轴索断裂，神经鞘膜完好，传入纤维发生退行性变，导致相应部位的感觉消失或麻木，但随着时间的推移，神经会自动恢复。(3)断开的神经；当其全部断开时，将导致永久的神经损害，甚至用显微吻合术都无法达到预期的结果。炎症性病灶侵犯下颌神经管，导致下牙槽神经对应部位出现感觉异常，多数属于赛顿分级的第1型，也有少部分表现为第2型。及时消除伤害来源，只要处理得当，这两类伤害都能在一定的时期内自我修复。更有一位下颌齿槽神经在四年内得到了康复的报告。但是，如果不能及时处理，就有可能对患者的神经造成永久性的损伤。

在临床上，如果出现了下牙槽神经症状，首先要考虑是不是其他系统引起的或者是局部原因引起的，然后再根据相关的病史、临床症状和适当的影像学检查来确诊。

3.3CBCT在诊断中的应用

下颌神经管内窥镜的研究已从根尖片、曲面断层片到螺旋 CT，再到螺旋 CT。目前，根尖、曲面层析等二维图像存在较大局限，且邻近组织间相互干扰、叠加，无法精确地反应出牙体与下颌骨的三维空间形态。虽然螺旋 CT可以获得三维立体影像，但其成本较高，成像质量较差，且无法获得较精细的空间结构信息，且受照射剂量较大的限制。最近几年， CBCT已经被越来越多地应用到了口腔颌面部硬组织病变的检查中，比如颌骨骨折、埋伏牙定位及颞下颌关节检查等。4 CBCT是一种以锥型射线为基础，主要应用于牙弓和颌面部观测的计算机化断层成像技术。专用软件可对图像进行重建，并对图像进行矢状面、冠状面、水平横断面、曲面、3D图像等多种方向的处理。它还具有辐射量低、空间分辨率高、检查时间短、操作方便等优点。它对图像的三维重建能力，让医生在临床上更容易进行准确的诊断。上述优点使得其在颌骨相关疾病治疗前和治疗后的全面成像具有较高的可靠性，也使得大样本的下颌神经管影像研究更加精确。在中国部分地区，已有学者利用 CBCT技术对下颌神经管段进行了定位分析。研究结果显示，CBCT上不同解剖标记的测量结果与真实值之间的偏差在0.5 mm以内。

传统的观念认为下颌管在颜孔之前是一个完整的管道8﹐目前更多学者认为下颌管是存在分支的。本研究中,在160例患者共320侧下颌神经管中观察到77例患者存在下颌神经管分支,分支率达到28.44%。自体骨移植时,口腔内供骨区最常用部位为下颌骨外斜线部位,但是容易忽略下颌神经管分支的存在,可能在术中引起出血。当CBCT提示存在下颌神经管磨牙后区分支时,临床取骨时应考虑骨块的大小及范围,避免损伤分支引起出血。

参考文献

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