胆囊切除术胆总管损伤原因分析与预防

胆囊切除术胆总管损伤原因分析与预防

廖阔

井研县人民医院  四川乐山  613100

在医疗技术不断发展和进步下，胆囊切除术在临床已经广泛应用，与此同时也增加了医源性胆总管损伤的发生率。那么胆囊为什么切除？胆囊切除时发生医源性胆总管损伤的原因是什么？该如何预防？下面就简单介绍下相关问题，希望可以对大家提供帮助。

一、胆囊切除术

胆囊切除术是胆道外科最常见的手术方式，分为传统开腹胆囊切除术和经腹腔镜下胆囊切除术。胆囊作为人体重要器官，其主要作用是储存和分泌胆汁。当人体进食高脂肪食物后，胆囊会及时排泄出胆汁帮助人体将脂肪消化掉，并将其转化成其他小分子让人体吸收，从而有效避免出现腹泻的情况。但由于一些患者出现了严重的胆囊疾病，影响到胆囊正常功能，所以需要进行手术切除胆囊。当患者切除胆囊后，胆汁从肝脏产生后，不能经过浓缩，会在短时间内对脂肪类食物消化功能减退，从而引起脂肪性腹泻，但在人体自身调节作用下，2周左右后会逐步耐受，不会对患者健康造成不良影响。所以，如果患有胆囊疾病，如有明确胆囊结石伴腹痛，直径1.0cm以上息肉，反复发作的胆囊炎等，影响患者正常生活，则有必要通过手术切除胆囊，及时治愈疾病，提高患者生活质量。

二、胆囊切除术致胆总管损伤的主要原因

导致出现胆总管损伤的原因主要包括危险的解剖、手术以及病理。从以往的研究表明，导致医源性胆总管损伤的原因有很多，下面主要就经腹腔镜胆囊切除术(LC)时发生胆总管损伤的情况进行分析如下：

（一）解剖变异

研究表明，行LC时，导致胆管损伤的危险因素与手术经验、胆囊三角解剖变异等有关，相比与手术经验，胆囊三角解剖变异会较为突出，胆囊三角变异包括胆囊动脉及肝动脉变异，胆囊管汇入变异，胆管变异等，且胆囊动脉及胆囊管汇入变异发生率均较高，因此，需要手术实施者在术前充分认识到变异的重要性，从而保证操作细致、规范。

（二）手术时机选择不当

当患者自身患有胆囊结石伴急性胆囊炎、胆囊萎缩明显时，需要尽早手术，如果拖延，那么胆囊出现明显水肿甚至坏疽，与周围组织形成炎症粘连的几率大大增加，这给手术造成了一定的困难，影响到手术视野，难以分离，所以增加了胆总管损伤，因此，手术时机选择很重要。

（三）术者经验不足

手术医生经验不足或者在手术过程中过于自信也会导致医源性胆管损伤的发生。因为医师没有正确辨别胆囊管与胆总管位置关系，尤其是在炎症粘连明显、出血时，更容易导致错误判断，误夹胆总管。再加上电凝电钩使用不当，或者在胆总管探查中胆道探子使用不合理，这些都会导致出现胆道损伤。除此之外，十二指肠后壁穿透性溃疡、Mirriz综合征、硬化萎缩性胆囊炎等，都会导致胆总管周围形成粘连情况，影响手术视野，给手术增加一定的难度。

（四）围手术期管理不严格

当患者术后，尤其是胆囊炎症明显和胆囊与周围组织明显粘连的患者，可能出现出现一系列术后反应，比如头昏，呕吐，咽喉部疼痛，肩背痛，腹部疼痛，肺不张，胆漏，出血等情况，这会严重增加患者不适，甚至可能导致生命危险。究其原因，主要是因为临床症状未能引起足够重视，所以，术后康复管理应该引起足够重视。

三、胆总管损伤的预防

对于临床医生而言，胆总管损伤修复后的胆漏，再狭窄等并发症，非常让人头痛。因此，需要提高对胆道损伤发生的预防工作重视度。

（一）术前

在术前，建议常规进行腹部超声及腹部CT检查，了解胆囊炎症情况及与周围组织关系，初步评判手术难度，在有条件情况下，可使用核磁共振胰胆管水成像(MRCP)，借此来更加清晰的掌握胆管分支解剖形态图，通过此图像帮助医师更好的了解胆道有无梗阻、结石、扩张等情况，也可以更好的排除Mirri综合征。

（二）术中

在手术过程中需要规范操作，精细解剖，并根据实际情况进行适时调整，从而提高手术质量，起到预防胆总管损伤的作用。可以对胆囊进行分类：1、胆囊三角处结构清楚，没有炎症，可以进行常规的规范操作。2、胆囊出现较为明显的炎症，三角处解剖模糊。此时，需要更加轻柔精细的解剖分离，如果手术过程中视野不清晰，建议请手术经验更为丰富的医师手术，必要时中转开腹。3、如果患者有萎缩性胆囊炎胆囊管挛缩，医师可以考虑先处理胆囊动脉，增大胆囊三角内的间隙，更清晰的看到三管关系。如果有需要可以进行胆囊大部切除术，暴露部分胆囊组织，进行电凝烧灼破坏，放置引流管进行引流。

当胆囊切除完成后，彻底止血创面，使用干净纱布拭除手术部位渗血渗液，动作轻柔，同时要察看纱布有无黄染，防止出现迷走胆管漏胆。如果患者为胆总管损伤，需要运用适宜的治疗方法，结合胆总管损伤的程度与类型，同时要全面考虑到患者的综合状态，最终选择合适的补救措施，做到充分判断，及时补救。

（三）术后管理

当手术结束后，需要密切关注患者是否有腹痛、腹膜炎体征、巩膜黄染等情况。一旦发现有胆总管损伤情况，则需要积极进行治疗，通过抗感染，充分引流等措施，进一步预防其他并发症的发生。

    总而言之，通过上文的介绍，大家应该对胆总管损伤的原因有了初步的了解。因此，建议医师在术前要全面了解胆道疾病的部位、程度，选择最佳的手术方案，而在术中则要进行规范和精细的操作，选择恰当的手术时机和方式，从而有效降低手术风险及死亡率。