外科手术联合放化疗综合治疗小肠原发恶性肿瘤1例

外科手术联合放化疗综合治疗小肠原发恶性肿瘤1例

姜海涛1*，胡卫滨2，胡旭军3

1宁波市第二医院外二科  浙江宁波  315010

2象山县红十字台胞医院医疗健康集团  浙江宁波  315000

3宁波市第二医院消化内科  浙江宁波  315010

小肠原发恶性肿瘤(Primary malignant small bowel tumor)是一种罕见的恶性肿瘤，约占胃肠道恶性肿瘤的1%-2%1，目前存在诊断率低、误诊率高、治疗不规范等诸多问题。我院收治1例小肠原发恶性肿瘤，通过外科根治手术结合术后综合治疗，患者OS为3年多，结合相关文献报道增强进一步学习认识。

患者男性，54岁。因“乏力纳差半月余，发热3日”于2018年9月21日入院，最高体温39.0℃，无其他伴随症状。否认高血压、糖尿病、心脏病等疾病史，吸烟30年余，约20支/日，适量饮酒史30年余。查体：腹平软，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，无压痛、反跳痛及肌卫，未及包块，肠鸣音约4次/min，移动性浊音阴性。外周血：白细胞计数20.2×109/L，中性粒细胞0.828，血红蛋白70g/L，超敏C反应蛋白139.43mg/L，白蛋白27.4g/L，谷氨酰转肽酶299 IU/L，铁蛋白561.2 g/L，快速血沉62mm/h，CD3-CD56+ 3.7%，大便隐血试验++。全腹部增强CT示：左上腹局部空肠腔内占位、周围系膜多发小淋巴结，倾向肿瘤性（图1）。普通肠镜：结肠镜检查未见异常。完善相关检查排除手术禁忌后于2018年10月4日在全麻下行腹腔镜辅助小肠肿瘤切除术，术中切除标本见小肠肿瘤大小约10cm*7cm*4cm，未突破浆膜（图2）。术后病理活检示：小肠隆起型恶性肿瘤，结合免疫组化结果，符合差分化癌，局部向神经内分泌分化，大小10cm*7cm*4.5cm，浸润至浆膜下，神经侵犯(-)，脉管癌栓(+)，两端切缘及环切缘均阴性，肠周未触及明显淋巴结。免疫组化G片：AFP(-)、Hepatocyte(-)、CK8(++)、PAX-8(-)、CA9(-)、CgA(-)、Syn(+)部分、Calretinin(-)、D2-40(++)、Wilms Tumor(-)、MC(HBME1) (-)、CK7(-)。G片：CK20(-)、Ki-67(+)60%、CDX-2(-)、CerbB-2(-)、S-100(-)、Melanoma(HMB45) (-)、ALK(-)、CD30(-)、CAM5.2(++)、CK(pan)(++)、MyoD1(-)、SMA(-)、CD34(-)、CD117(-)、Desmin(-)、Dog-1(-)、Vimentin(+++)（图3）。术后恢复良好，于术后第13天出院。2018年10月18日行PET-CT检查示：前上纵隔结节，FDG代谢明显增高，倾向恶性，转移性淋巴结可能；邻近肠系膜区、胰头周围多发小淋巴结，部分FDG代谢轻度增高，建议随访。2018年10月25日基因检测结果显示：未检测到变异基因。后行全身化疗8个周期，方案为：奥沙利铂200mg ivgtt D1+卡培他滨1.5g po bid D1-D14。随访6月余未见不适。2019年4月10日复查PET-CT示：前上纵隔淋巴结增大，FDG代谢较前减低，邻近肠系膜区、胰头周围多发小淋巴结，部分FDG代谢轻度增高，较前相仿。继续予替吉奥60mg po bid D1-D14，治疗8个疗程，后定期复查。2021年7月9日肺动脉CTA发现上腔静脉癌栓及周围转移性淋巴结。2021年7月16日Pet-CT发现纵隔、两肺门、右内乳区多发淋巴结转移。2021年7月28日行胸部肿瘤放疗。2021年8月27日颅脑增强MR示脑内多发转移瘤。2021年8月31日给予颅脑姑息放疗。后患者病情进展加重，于2021年10月去世。

图1全腹部增强CT示左上腹局部空肠腔内占位、周围系膜多发小淋巴结，倾向肿瘤性。图2小肠肿瘤大体标本，可见小肠黏膜面实性肿块，10cm*7cm*4cm，伴坏死组织。图3 病理切片示小肠隆起型恶性肿瘤，结合免疫组化结果，符合差分化癌，局部向神经内分泌分化  HE染色×低倍

讨论小肠原发恶性肿瘤较为罕见，发病率仅占胃肠系统恶性肿瘤的1%-2%，中年人较多见，无性别差异，腺癌最多，其次为恶性淋巴瘤、恶性间质瘤、平滑肌肉瘤和类癌2。其发病原因尚不明确，可能与遗传因素、高脂低纤维饮食及吸烟饮酒等不良生活习惯，以及BMI指数增高等因素有关3。早期缺乏典型的临床症状，部分肿瘤体积较大的患者可表现为腹痛腹胀，消化道出血，肠梗阻，腹部肿块，恶心呕吐和黄疸等症状。小肠原发恶性肿瘤及早确诊治疗至关重要，因其症状缺乏特异性，所以通过临床表现诊断较难。常规诊断方法包括影像学检查（X线小肠钡剂造影、CT、MRI、血管造影、超声、PET-CT）和内镜检查（电子小肠镜、胶囊内镜、腹腔镜），其中

X线小肠钡剂造影是最常用的诊断方法，MRI小肠造影检查的敏感度和特异度可达到95%-98%，胶囊内镜是目前诊断小肠疾病特异性和敏感性最高的手段4。

小肠恶性肿瘤的治疗方法包括了外科手术治疗、化疗及放疗、分子靶向药物治疗及内分泌治疗。最有效的治疗手段是根治性切除术，合理的术前管理和早期手术治疗对小肠原发恶性肿瘤的预后极为重要。小肠肿瘤对化疗不敏感，常用的化疗药物有铂类、氟尿嘧啶、丝裂霉素和洛莫司汀等。小肠肿瘤对放疗也不敏感，并且小肠对放射线的耐受差，一般不选择放疗。分子靶向及内分泌治疗药物包括是甲磺酸伊马替尼、贝伐珠单抗、西妥昔单抗等，针对敏感患者其生存率有显著改善5。本例患者手术采用腹腔镜辅助小肠肿瘤切除术，术后病理提示差分化癌，切缘阴性，未见转移，充分体现了外科的微创原则和我院的普外科手术水平，同时围手术期完善管理，术后恢复良好。后续进行化疗巩固治疗，术后3年左右肿瘤复发转移，治疗无效去世。

综上所述，通过对该病例的系统学习，我们明确了小肠原发恶性肿瘤的常见诊断和治疗方法，期待更加有效的治疗方法问世。

参考文献

[1]赵志勋, 关旭, 陈瑛罡, 等. 原发性小肠恶性肿瘤诊疗进展[J].中华胃肠外科杂志,2017,20(1):117-120.

[2]侯开庆, 梁贤文. 原发性小肠恶性肿瘤诊断方法与治疗效果评价分析[J].中国现代医学杂志,2014,24(10):95-99.

[3]HU Y, LU X, LUO G. Effect of Recql5 defciency on the intestinal tumor susceptibility of Apcmin mice[J].World J Gastroenterol 2010,16:1482-1486.

[4]赵家宁, 徐德龙, 吴婧, 等. 胶囊内镜诊断小肠间质瘤一例[J].中华全科医师杂志,2017,16(9):713-714.

[5]郁雷, 陈瑛罡. 小肠淋巴瘤一例[J/CD]. 中华结直肠疾病电子杂志,2012,1(2):30.
基金项目：浙江省医药卫生一般项目基金(2023KY1079),华美医学教育研究基金(2023HMJYZD04),华美重点研究基金(2020HMZD17),华美研究基金(2022HMKY13),华美研究基金(2019HMKY21),浙江省医药卫生一般项目基金(2019KY599).
通讯作者：姜海涛

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