浅谈公立医院医保异地直接结算存在的问题及改善

浅谈公立医院医保异地直接结算存在的问题及改善

王冬梅

北京市中关村医院 100190

摘要：我国国土面积辽阔，人口众多，在开展全民医保的过程中，虽然已经覆盖了绝大多数地区，但依旧有些偏远的地区在进行医保结算时存在各种各样的问题，较为常见的问题之一就是公立医院医保异地直接结算问题。基于此，本文就公立医院医保异地直接结算中存在的问题进行深入分析，并针对这些问题提出相应的解决对策。

关键词：公立医院；医保异地直接结算；问题；对策

引言：虽然我国是世界第一人口大国，但随着时间的推移，我国老龄化问题越来越严重，再加上我国各地城市经济发展不够平衡，导致医疗资源的分配也不够均匀，基于种种原因，我国异地就医住院的患者人数也呈逐渐增长的趋势，在这种情况下，公立医院医保异地直接结算问题也变得越来越突出，需要及时对这类问题进行解决，以此满足人们看病就医的需求。

一、公立医院医保异地直接结算中存在的问题

（一）办理住院信息存在错位

异地人员在公立医院就医时，需要出示当地的“社保卡”，而“社保卡”则需要当地参保统筹的医疗保险经办机构进行登记，并经过备案审批后，患者才能到指定的医保医院进行就医。然而不同省份的医疗信息体系建设存在很大的差异性，导致医保机构之间的信息系统很容易出现对接障碍，相关的医保信息无法及时传递，审核也无法在线办理。[1]同时部分患者虽然办理了异地就医的相关手续，但异地备案存在期限性，一旦超过备案期限，则需要重新办理，这就造成了很多麻烦，而在异地办理就医手续时，如果没有查询到患者的“社保卡”卡号，或者患者明明需要就医，却显示患者已经住院等错误信息的情况下，最终会导致患者“社保卡”处于一个两难的境地，这种异地问题会直接影响到患者看病的进程，也会造成广大人民群众情绪上的不满。

（二）办理出院信息存在错误

互联网的广泛普及，给人们的生活以及各行业的发展都带来了巨大的便捷，在医疗服务中，利用互联网能够实现对全国异地患者住院信息的快速结算。但是在这个过程中存在着异地交易平台的不完整性特点，导致患者在办理出院信息时存在各种问题。例如，当患者的住院费较多且付费环节较为繁琐时，就会出现信息传输错误的情况发生，一旦错误信息发生，那么在住院结算时，则需要上报到当地社保局处理，然而对异地患者出院信息的查询处理，需要较长的时间。同时将医保结算改成自费结算回当地报销，而异地就医的患者往往存在病情严重、费用大以及患者需要提前垫付医药费的情况，从而给患者造成了较大的经济压力，这对患者来说，是极为不方便的。

（三）不同地区年终转换时点不同

我国各个省份根据自身的实际情况，对于异地就医年终转换的时间节点不同，导致很多患者在异地住院时，需要按照不同的区域和地点做出不同的处理。在这种情况下，会给患者的就医以及医院的日常工作带来巨大的麻烦，而且不同的公立医院在对异地患者进行看病时，还要逐一对患者进行登记、备案以及保存“社保科”的事项。对于已经住院的异地患者，在服务器停止办理出院手续时不能及时办理出院，不同地区的跨年住院费用占用年度不同，各地政策的不统一。这种繁琐的工作给医务工作人员和患者造成了极大的不便。

二、公立医院医保异地直接结算问题的改善对策

（一）加强对相关医务工作人员知识的培训力度

对公立医院医保异地直接结算的相关问题进行改善时，国家人力资源保障部以及政府部门加大了相应的宣传力度，并借助多媒体信息技术进行宣传，从而使广大人民群众了解到医保政策。[2]但是缺乏对相关医务工作人员的宣传和培训，这是由于不同公立医院的医务工作人员来自全国各地，同时他们的文化层次以及认知水平各不相同，导致在异地医保直接结算中很容易出现不同的问题。对于这种情况，公立医院需要加大对工作人员的培训力度，并针对患者社保中存在的各种问题进行培训，使医务工作人员可以更好地服务于患者。医院通过组织医务工作者参加培训和学习，普及国家相关的政策、文件、制度以及工作流程等内容，可以使医务工作者在遇到问题和困难时有章可循，避免在工作中出现问题，而使得问题严重化。

（二）采取信息提示平民化的方式

想要更好地确保全民医保异地直接结算的进行，就需要建立相应的异地结算平台，在这个过程中，国家也投入了大量的人力、物力和资源，并利用先进的网络技术做好了数据的传输和信息的交换。在异地直接结算信息中，如果计算机提示的信息属于晦涩难懂的机器语言，那么会给会计工作人员的工作带来很大的难度，因此想要让机器语言转化为简单易懂的语言，则应该做到对信息的清晰化、明确化和具体化，从而使工作人员可以高效且有质量的服务于患者。这也是当前医院急需做到的，并在不断完善相关的信息内容时，以更加准确且快速的方式实现对信息数据的有效传输，这对提高公立医院解决自身问题起到了帮助，也可以摆脱以往存在的被动求助状态。

（三）加强公立医院综合管控能力

通过提高公立医院统筹区域内的医疗服务水平，加强对统筹区域内医疗资源的统筹分配，可以为更进一步推进医疗卫生领域的改革以及加大医疗资源的投入起到了有效的保障作用。

[3]只有当本地医疗服务水平质量得到大幅度提升后，人们才更加愿意在本地就医，这对减少参保人员异地就医起到了一定的作用，也能使参保人员在统筹的区域内享受到最佳的医疗服务水平，避免外地就医存在的麻烦。而提高公立医院自身的监督管控能力，并大力提高医院业务经办人员的综合素质，设立异地就医结算管理科室，同时对整个异地就医管控力度加强，这样才能实现规范具体结算流程的目的。最后在完善分级诊疗制度中，各地区通过建立“小病不出县，大病不出市，重病送上级”的分级治疗方式，从而可以减少参保人员出现异地就医无序化的问题出现。

（四）异地医保直接核算的相关会计核算

医院住院处在增设异地阶段项目时，汇总收费操作人员的信息和账户属于异地医保患者，医保回款时，患者属地医保部门需要将这部分的资金优先使用于医保结算款，并同医保支付资金给予同时拨款到收款医院。而会计结算时，应该在“应收医疗款”科目下增设“应收医疗款-住院医保收入-异地结算（医保）”以及“应收医疗款-住院医保收入-异地结算（个人账户）”这两个明细科目，从而实现分别核算异地医保回款的情况。

结语：公立医院医保异地直接结算，是一件造福于广大人民群众的好事，但由于我国人口众多且幅员辽阔，所以在异地直接结算中会存在各种各样的问题，但随着时间的推移，后续医疗工作会逐渐将这些问题一一改善，从而满足广大人民群众看病就医的需求，推进医疗机构高质量发展，并最终实现提高我国医疗服务水平的目的。

参考文献：

[1]朱敏.浅谈公立医院医保异地直接结算存在的问题及改善[J].中国乡镇企业会计,2018(08):199-200.

[2]孟雪莲,刘爱军.公立医院异地医保直接结算流程与会计核算问题研究——以北京市三级公立医院为例[J].财会通讯,2018(19):48-51+129.

[3]王凯然. 医保异地联网结算的政策扩展对分级诊疗的动态效应研究[D].华南理工大学,2021.DOI:10.27151/d.cnki.ghnlu.2021.004071.