蛋白A免疫吸附治疗技术在造血干细胞移植中运用的风险因素评估及管理

蛋白A免疫吸附治疗技术在造血干细胞移植中运用的风险因素评估及管理

韩朝娟1 徐香1 朱霞明1 孙洁洁1 汤芳1 张翠萍1 苗瞄1 周惠芬1 唐芬兰2 葛永琴*通讯作者1

1： 苏州大学附属第一医院血液科；江苏苏州215008

2：广东省血液净化吸附技术企业重点实验室, 广东广州510000

【摘要】 目的：分析蛋白A免疫吸附治疗（immunoadsorption，IA）技术在单倍体造血干细胞移植（Haplo-HSCT）伴有供者特异性抗体(DSA)阳性患者中的运用，探讨IA技术在造血干细胞移植运用过程中的风险因素，并根据风险因素进行护理管理，以期为临床护理工作提供参考。方法：针对本院收治单倍体造血干细胞移植供者特异性抗体DSA滴度筛查阳性并行IA技术治疗的患者30例，对其病情进行回顾性分析。护理管理的基本内容：IA治疗前准备，防止破膜护理、防止溶血护理、保证管路通畅、潜在出血倾向护理、心理支持等。结果：30例患者均顺利完成IA治疗，治疗前后血清抗核抗体DSA-MFI、血清IgG值有不同程度的下降。顺利完成预处理后输注供体造血干细胞，回输后+10--17天粒系造血重建，顺利植入成功，PLT 输注有效。无严重并发症和操作失败案例发生。结论：IA技术对于接受单倍体造血干细胞移植降低患者DSA-MFI滴度、血清IgG疗效确切，能有效提高造血干细胞植入的成功率和血小板输注的有效率。在蛋白A免疫吸附治疗过程中，全方位的护理管理是保证治疗质量的重要保障。

Key word：Protein A immunadsorption; Haplo-HSCT ; DSA-MFI; Risk factopr; Nursing Care

血液系统疾病是一类造血干细胞异常的克隆性恶性疾病，主要是由于造血干细胞病态的复制太多或者是生成太多，使得正常造血受到了抑制，并且浸润其他组织和器官。常用的治疗方法有化疗、放疗、造血干细胞移植（HSCT）。HSCT是治疗血液系统疾病最为有效的方法，但接受造血干细胞移植患者中可能存在人类白细胞抗原（HLA）供者特异性抗体(DSA)阳性，这对造血干细胞移植的植入是否成功、血小板输注是否有效存在一定的影响。目前清除DSA、血清 IgG 的方法有血浆置换、静注人免疫球蛋白、CD20 单抗、利妥昔单抗等措施，在此过程中需动态监测 DSA 水平，但临床效果有限。蛋白Ａ免疫吸附（Protein A immunadsorption，IA）治疗技术是在血浆置换的基础上发展起来的新技术，将抗原、抗体或某些具有特定物理、化学亲和力的物质作为配基与载体结合，制成吸附柱，利用其特异性吸附性能，选择性或特异性地清除血液中内源性致病因子，抗核抗体 DSA、血清中IgG，从而达到净化血液、缓解病情的目的，能使患者平稳地度过移植危重期，最大限度地提供“治疗窗口期”［1-2］。目前该项技术主要应用于神经免疫病、器官移植、血液系统疾病、风湿免疫性疾病和肾脏疾病等。蛋白 A 免疫吸附治疗技术在实体器官的移植中，疗效已经明确，但在血液系统疾病行造血干细胞移植方面的应用较少，国内外对移植高致敏受者的研究结果表明，IA技术对造血干细胞的重建、预防和减轻移植后排斥反应具有良好的疗效[3-4]。为进一步探究 IA 技术在 Haplo-HSCT 治疗过程中的风险因素，切实提高治疗疗效，我们对本中心治疗的患者进行了回顾性分析。

1、资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年6月至2022年3月本科室共收治DSA抗体强阳性接受造血干细胞移植患者共30例，女性22例，男性8例，年龄31-48岁，均符合单倍体造血干细胞移植 DSA-MFI强阳性诊断标准。平均每人予3次IA技术治疗。

1.2 IA治疗操作规范

1.2.1 IA 治疗前准备 免疫吸附治疗前，评估患者生命体征、心肺功能、凝血功能，干体重，行颈内或股静脉导管置入。物品准备：普通血透管路一副、康碧尔®蛋白A免疫吸附柱（广州康盛，KONPIA，KCIA08）及配套管路一副、血浆分离器一支、洗脱液、平衡液、储存液、生理盐水及常规血液净化上机用物按需准备。

1.2.2 IA 治疗操作流程

选择颈内或股静脉插管（12F 管径导管），使用改良版的预冲方法——体外循环

血浆分离器预冲（1.NS2000ml+肝素 80mg2.NS500ml）泵速以 100ml/min 流速 ，免疫吸附柱预冲（1.NS2500ml；2.NS500ml+肝素20mg；3.NS500ml，期间血泵流速均为50--70ml/min），导管准备，使用抗凝剂，引血上机（泵速为80-100ml/min），此时当血浆充满血浆分离器时开始出浆吸附（15—20min，流速30--40ml/min），回浆（2—3min，流速 50--70ml/min），洗脱（7min，流速 70ml/min，酸性试纸测

PH 值 2.7-3.1），平衡（7min，流速 70ml/min，试纸测 PH 值 6.4-6.7），二次预冲（NS200ml、3min，流速 70ml/min）。

重复上述步骤按“吸附-回浆冲洗-洗脱-平衡-再预冲”完成预定的治疗剂量，详见图1。根据患者体重基数，一般需要5-10 个循环，约5-8小时，总共免疫吸附血浆约 3000--6000ml。本组30例患者此过程顺利完成。

图1. 康碧尔®蛋白A免疫吸附操作流程示意图

1.3 IA风险因子评估与护理管理

1.3.1心理防线塌陷：

患者既有对移植的期待，又有对手术风险的担心，同时对移植后粒系重建有一定的顾虑。IA技术是一项新技术，患者对新技术的认知不足，治疗过程中还需要面对置管、体位、环境的改变等治疗的要求，这些都易让其产生紧张、焦虑甚至恐惧的心理〔5〕。

护理管理：治疗前由管床医生及责任护士可通过视频向患者及家属讲解治疗的基本过程，建立良好的医患关系，例举成功案例，帮助其树立对抗疾病的信心，同时获得其积极配合的治疗依从性。本组30例患者中，其中24例情绪稳定，均能配合治疗及护理。但有6例患者情绪过度紧张，抗拒治疗，导致血压升高（BP＞156/91mmHg）、心率加快（HR＞118 次/分），迫使吸附治疗暂缓。我们给予精神安慰、心理支持减压，经过有效沟通处理后，患者情绪恢复平稳，血压、心率达到正常值，最后顺利完成了整个治疗。

1.3.2吸附装置（包含吸附柱）功能受限：

由于静脉导管的选择〔6〕、患者凝血功能的异常、操作者抗凝剂使用不规范及责任心不足等因素，从而导致吸附装置的功能失常〔7〕。预防凝血是保证顺利治疗的重要环节，避免空气残留是防止凝血的前提，按要求规范预冲至关重要。

护理管理：免疫吸附前完善相关检查，如心肺功能、血常规、出凝血指标、血清白蛋白、球蛋白、电解质(钠、钾、氯、钙、磷)、 肝功能、肾功能、体液免疫及与原发病相关的致病抗体指标等等，做好病情评估。吸附过程，密切观察吸附柱颜色变化，定期给予等渗盐水冲洗，以便观察有无颗粒抱团现象，及早发现凝血征兆，密切观察引血情况，保证血流通畅充足，防止因引血不足而过慢导致凝血。造血干细胞移植患者伴有DSA强阳性，予以IA技术治疗降低 DSA水平后，行单倍体造血干细胞移植术。

1.3.3出血风险：

血液系统疾病患者，本身造血系统存在障碍：三系低下，血凝常规异常（APTT、TT 延长），D-二聚体偏高，加上置管创伤，存在一定的出血倾向。而 IA 技术治疗，涉及到体外循环，必须用抗凝剂〔8〕，大部分治疗前及治疗中均用肝素抗凝，从而又加重了出血的风险。

护理管理：抗凝治疗的监测和并发症处理 可参照《血液净化标准操作规程》中血液净化的抗凝治疗章节。①普通肝素：一般首剂量 0.5~1.0mg/kg，追加剂量 10~20mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注，预期结束前 30 分钟停止追加 。 ②低分子肝素：一般选择60~80IU/kg，在治疗前 20~30 分钟静脉注射。可每 4~6 小时给予 30~40IU/kg 静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。应监测血浆抗凝血因子 Xa 活性，治疗前检查血常规、出凝血时间，治疗中每小时监测凝血酶原时间，根据数值监控调整抗凝剂剂量，应严密观察皮肤、口鼻腔、消化道、穿刺处有无出血现象，警惕出血的发生〔9〕。治疗后注意观察深静脉置管处有无出血、渗血现象，尤其血小板低下、凝血功能异常的患者，尤其要加强观察，同时做好交接班。本组30例患者中，有15例血小板低于 30*109/L。

1.3.4防止溶血、破膜：

免疫吸附过程中溶血发生的常见原因为血浆分离器中跨膜压过高，红细胞吸附到纤维膜上，进而发生细胞膜破裂〔10〕。设置合理的分浆速率，可以有效降低血浆分离器破膜的风险。建议血浆泵流速为血液泵流速的25%-30%为宜。体外循环的抗凝充分非常重要。合理抗凝，以达到体内充分肝素化，避免治疗期间发生体外凝血的风险。

护理管理：保证动静脉压平衡和血浆流速稳定是防止跨膜压过高导致溶血的可靠方法。防止破膜最有效的方法是选择面积较大的血浆分离器，本组研究中，30例患者所采用的血浆分离器膜面积为（膜面积0.5m2以上），均未发生溶血破膜。

1.3.5有效循环量不足：

因吸附柱的保存液成分有一定的降压作用，预冲不彻底，造成少量储存液进入人体、有效血容量减少、自主神经功能紊乱、治疗前口服降压药、对血浆分离器与吸附柱过敏、上机引血操作时流速过快、上机后血流速递加过快等原因，导致治疗过程中最可能出现的并发症为低血压，所以在免疫吸附前预冲管路时一定要预冲到足够的量（0.9%生理盐水 3500ml 冲洗量）。

护理管理：护理人员需密切关注治疗过程中生命体征、意识、询问患者主诉，尤其关注治疗的前 45 分钟内有无脸红、心悸、胸闷等上机不适症状；责任护士预先指导患者床上使用便器并反复练习床上排尿，治疗前嘱其排空小便、粪便，以防体位改变导致低血压的发生，建立静脉通路，以便治疗中发生低血压及时遵医嘱予扩容治疗。定时监测患者生理状况和各项实验室检查指标结果，加强病情的动态观察，倾听患者主诉，观察其有无手脚麻木感，准确记录患者的出量、入量、尿量、体温、体重及中心静脉压

〔11〕。

本组30例患者在免疫吸附治疗，有4例患者出现血压降低（BP88/45mmHg）、呼吸浅快、大汗淋漓、四肢冰凉、尿少，立即将患者处于头低平卧位，降低流速，并快速补液扩容、测体温（T35.9）、多功能监护监测生命体征变化、爱心疏导、补充营养，缓解紧张情绪，约1小时左右，以上症状缓解，最终顺利完成治疗。其余 26 例患者均未出现以上不适症状。

1.3.6感染的预防：

蛋白A免疫吸附只能清除循环系统中存在的 DSA 抗体及其免疫复合物等，但不能阻止新的DSA 抗体产生，所以免疫吸附后仍然会继续合并使用免疫抑制剂，故要做好保护性隔离，预防继发感染的发生。

护理管理：医护人员严格遵守无菌操作原则，执行手卫生。做好患者饮食宣教，新鲜、卫生、清淡、易消化的软食。保持口腔、肛门黏膜清洁、完整。免疫吸附治疗是在深静脉穿刺置管的基础上开展，所以导管的维护至关重要，维护主要包括妥善固定导管，预防导管阻塞、扭曲、脱落，正确冲封管，预防导管相关性血栓，嘱患者改变体位时动作宜轻、慢，以免牵扯导致穿刺处出血。透明敷料每周更换1—2次，如穿刺部位发生渗液、渗血、污染时立即更换。观察穿刺点及周围皮肤的完整性，注意穿刺部位有无渗血及血肿。免疫吸附治疗结束后先予 20ml生理盐水脉冲式冲管，再予高浓度肝素封管液（0.9%氯化钠溶液100ml+肝素 10000u）封管〔12〕。操作过程严格执行无菌操作，预防感染。本组30例患者均在百级层流净化仓完成，未发生感染。

1.3.7吸附柱管理：治疗结束后，NS 冲洗吸附柱（2—3min，流速 50-70ml/min），洗脱（5

—7min，流速 70ml/min，酸性试纸测 PH2.8—3.0），平衡（5—7min，流速 70ml/min，碱性试纸测 PH7.0），NS 冲洗（2-3min，流速 50-70ml/min），储存液 200ml 至动脉壶，连接吸附柱连接管并冲满储存液后红蓝头相连接，擦拭吸附柱表面装入密封袋，并保存于２～８℃的冰箱，禁止冷冻。第１次开封使用后需注明病人姓名、住院号、开封日期、使用时间、次数（吸附柱最多可以吸附10次），有效期12个月。

1.4疗效判定标准：收集30例患者治疗前 DSA、血IgG 水平，并对治疗后 DSA、血IgG的值进行复测，了解下降程度。

2.统计学：计量资料用 SPSS 23.0 进行统计学分析。

3.结果：对本中心收治接受单倍体造血干细胞移植患者中DSA抗体阳性行蛋白A免疫吸附治疗的 30例患者回顾性分析，比较治疗前后 DSA-MFI 值的差异，详见表1。

表1 干预前后IgG及DSA比较（X±S）

4.讨论：

DSA是一组特定的HLA抗体，通过检查 HLA特异性抗体DSA可以了解患者体内预存抗体情况，而抗体是影响移植物存活、血小板有效输注的主要原因之一。蛋白A是目前常用的吸附剂，与免疫球蛋白的结合具有特异性强、亲和力高、可逆性好的特点，可直接清除患者体内的特异性DSA。本组30 例 DSA阳性受者移植术前均采用蛋白A免疫吸附治疗，治疗后HLA特异性抗体 DSA 较前均有明显下降，提供了一个低 DSA-MFI 的“窗口期”，保证造血干细胞移植的顺利施行、增加了血小板的有效输注率〔13〕。IA技术在清除造血干细胞移植前DSA疗效确切，护理人员应重视治疗中常见的并发症，如低血压、凝血、空气栓塞、出血、感染等。（1）针对凝血，可在血浆分离器器内使用适量的肝素，而肝素使用可根据患者凝血时间合理制定，从而达到抗凝而又不出血的作用。（2）同时分离器内血流速度缓慢易导致凝血，应及时检查血流管道有无阻塞，保证管道通畅性。（3）为防止空气栓塞，治疗前应仔细检查体外循环管道的密闭性，保证各接口稳固。（4）以上30例患者均无感染的发生，预处理期间给予预防感染、人血丙球蛋白支持治疗。另外，鉴于血液系统疾病患者本病的特殊性，整个治疗过程需严密监测血凝常规、血常规等各项指标。以往血浆置换、血液滤过等治疗会造成人体正常成份丢失，出现术中、术后低血压、感染、凝血、出血等并发症。而蛋白A免疫吸附治疗的1次治疗进行5-10个循环，在2个循环的中间，既可以去除血管抗体又可以去除体液抗体的效果，同时患者的自身血浆被回输，不需补充外源性血浆，与传统血浆置换相比无须补充外源性血浆等血液制品，对电解质、酸碱平衡影响小，避免了传染病的传播，安全且副作用小，节约医疗资源。

本组研究通过对30例患者经过IA技术治疗前后 DSA-MFI、IgG水平变化发现，所有患者的 DSA-MFI、IgG均有下降，故其对于治疗移植患者供体DSA抗体强阳性疗效确切。全方位护理管理是保证治疗质量的关键，免疫吸附治疗过程中除了要求护理人员有过硬的技术，亦要求护理人员有细心的工作心态、高度的责任心、对未来的预见性，以确保患者免疫吸附治疗的顺利实施。但本次研究也并存一些不足，如未行双盲法、样本量较少等，今后将考虑于加大样本量研究，进一步探讨IA治疗的疗效和安全性。

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【第一作者】 韩朝娟 本科 主管护师 苏州大学附属第一医院 从事临床护理20年

【通讯作者】葛永琴 本科 主任护师 护士长 苏州大学附属第一医院 从事临床护理管理