左心房粘液瘤引起青年女性多发脑梗死且静脉溶栓效果显著病例报道1 例

左心房粘液瘤引起青年女性多发脑梗死且静脉溶栓效果显著病例报道1 例

邓杰尹1，唐玉茜2，黄烨3，郁可1，刘松涛4通讯作者

【摘要】 心源性栓塞性卒中（cardioembolic stroke，CES），简称心源性卒中，是指来自心脏和主动脉弓的栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征。CES的病因更复杂、病情程度相对更重、预后更差、复发率更高，存在对其认识不足、治疗策略差异等问题，常常容易被当成普通的脑梗死而被漏诊。本文报道1例我院收治的心房粘液瘤引起多发性脑梗死病例的临床资料和静脉溶栓诊治过程。

【关键词】 心源性栓塞性卒中；心房粘液瘤；缺血性脑梗塞；静脉溶栓

[Abstract]  CES is a clinical syndrome in which an embolus from the heart and aortic arch travels through the circulation, causing cerebral artery embolism and corresponding cerebral dysfunction. The problem is that CES is often underdiagnosed as a common cerebral infarction. In this paper, we report the clinical data and intravenous thrombolysis of a case of multiple cerebral infarction caused by atrial mucinous tumor admitted to our hospital.

[Key words]  Cardiogenic embolic stroke; atrial mucinous tumor; ischemic cerebral infarction; intravenous thrombolysis

1.病历资料

女，34岁，无业，因“右侧肢体无力1+小时”入院。入院1小时前无明显诱因出现右侧肢体无力，随后滑倒在地（无碰撞、无外伤），无其他明显症状。急诊头颅CT排除“脑出血”，NIHSS（国立卫生研究院卒中量表）评分6分，考虑“脑卒中”，急诊绿通收入卒中病房。既往无特殊病史。

体格检查：体温36.5°C，呼吸20次/分，血压108/64mmHg，52.8kg，神清、颈软，心界不大，心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。神经系统查体：言语清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，无嘴角歪斜，伸舌居中，咽反射存在，左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧肢体肌力Ⅱ级，双侧肌张力正常，腱反射存在，左侧指鼻试验、跟膝胫基本稳准，病理征阴性。NIHSS评分6分。

急查：血常规、凝血功能、随机血糖正常。

急诊头颅CT: 未见确切异常。头颅MRI+弥散加权成像（DWI）（发病后90分钟）（见图1、图2）：双侧枕顶叶、右颞叶皮层区、左侧侧脑室旁见多发斑点状高信号弥散受限区域。MRA示（见图3）：右侧大脑前动脉水平段较对侧变细。

(图1)                       （图2）

治疗及病情变化：患者青年，发病时间短，在溶栓时间窗内，病情有进行性加重可能，无明确溶栓禁忌症，有静脉溶栓指针，予以阿替普酶（0.9mg/kg）静脉溶栓治疗。2小时后评估：生命征平稳，右下肢无力稍好转，右上肢远端肌力III级，近端肌力II+级，右下肢肌力III级，双侧肢体肌张力正常，右侧巴氏征阳性。NIHSS 评分5分。溶栓治疗有效。于入院第二日予以阿托伐汀20mg 1/晚、阿司匹林肠溶片100mg 1/日。静脉溶栓后48小时内患者症状明显好转，右侧肢体肌力Ⅳ级。72小时内右侧肢体肌力恢复至Ⅴ—级。入院第四天，右侧肢体肌力Ⅴ—级。NIHSS评分0分。心脏彩超（见图4）：左房内查见范围约3.9*2.8cm等回声团，形态随心脏舒缩改变。

（图3）                     （图4）

结合病史、体征、辅助检查及治疗情况，诊断“心源性脑栓塞；左房占位”。后患者转外院心胸外科手术治疗，病理诊断：心房黏液瘤。术后恢复良好，定期随访。

2.讨论

2.1  病因、病理  脑卒中(Stroke)是危害国民健康的重大脑病，已成为世界排名第二位、我国排名第一位的致死性疾病。缺血性脑卒中(Ischemic stroke, IS)是脑卒中的主要发病形式(约占85%)，具有高发病率、高致残率、高死亡率和高复发率的特点[1]。TOAST是应用最广泛的脑缺血病因分型系统，定义了五种亚型：大动脉粥样硬化；心源栓塞；小血管闭塞；其他确定病因的卒中；病因不明的卒中[2]。有25%的缺血性脑梗塞是由心栓性疾病引起的。心房粘液瘤为临床少见疾病，是心脏最常见的肿瘤，占所有原发性心脏肿瘤的83%，其中近75%发生在左心房

[3]，在生物学上是良性的，但在功能上是恶性的，具有栓塞的生物学潜力，并可以在栓塞部位生长[4]。粘液瘤脱落导致器官栓塞，以脑栓塞多见，该肿瘤以女性为主，男女比例约为3:1[5]，是青年女性卒中的重要原因之一。心脏手术是治疗黏液瘤的首选方法[6]，预后良好。

2.2  治疗及预后  该病例特点：青年女性；平素体健；以多发脑梗死为首发症状；静脉溶栓效果显著；左房占位病理明确。该患者使用阿替普酶静脉溶栓后症状、体征明显好转，在此，需考虑引起该患者急性栓塞的成分是黏液？黏液瘤附壁血栓？黏液瘤转移？等。IS发生后，缺血的脑组织会逐渐发生不可逆性坏死，需在治疗时间窗内快速改善脑血液循环，减轻脑缺血性损害、恢复脑组织的结构和功能[7]。临床中，清除血栓治疗包括静脉溶栓及血管内介入治疗。静脉溶栓治疗是通过静脉滴注溶栓药物实现溶解闭塞血管内血栓的作用[8]。t-PA于1987 年获批上市，是首个被美国食品药品管理局批准用于治疗IS的药物，通过酶促反应，纤溶蛋白酶原被激活为纤溶蛋白酶，进而降解交联纤维蛋白，达到溶栓的目的[9]。本病例溶栓效果显著，血栓栓塞可能性大，因未行血管内介入治疗，无明确病理结果，心脏彩超示“占位性病变”，术后诊断心房黏液瘤，提示，隐源性脑卒中，尤其是青年人，为预防反复发生栓塞，进一步查找病因是非常必要的。

2.3  总结  心源性脑栓塞发病突然，危险性大，发病率和病死率高，提高对心源性脑栓塞预后因素的理解将提高预后和治疗能力，影响患者结局的因素包括:神经功能损害的严重程度、合并心脏病的类型及严重程度、脑侧支循环的建立、治疗方法、心源性脑栓塞的栓塞成分、其他系统并发症的存在及控制、心源性脑栓塞过程中炎性免疫细胞及分子的分布及表达，以及与疾病预后相关的表观遗传变化[10]。房颤继发的心脏血栓、近期心肌梗死、收缩期心力衰竭和人工心脏瓣膜是脑栓塞的常见来源。此外，感染性心内膜炎、乳头状纤维弹性瘤和黏液瘤相对不常见，但是已知心栓塞的来源。由于这些疾病的大多数症状是非特异性的，往往被误诊或忽视，这类疾病难以通过常规的经胸超声心动图检测到；通常需要经食管超声心动图或其他高分辨率成像技术来明确诊断[11]。

参考文献：

[1].马风伟与邓青芳, 缺血性脑卒中病理生理机制及治疗对策研究进展. 贵州师范大学学报(自然科学版), 2022. 40(06): 第116-122页.

[2].Murphy, S.J. and D.J. Werring, Stroke: causes and clinical features. Medicine (Abingdon), 2020. 48(9): p. 561-566.

[3].Rose, D., et al., Cerebral Metastases in Patients with Left Atrial Myxoma. 2016. 31(5): p. 289-93.

[4].Islam, A., Cardiac myxomas: A narrative review. World J Cardiol, 2022. 14(4): p. 206-219.

[5].Keeling, I.M., et al., Cardiac myxomas: 24 years of experience in 49 patients. Eur J Cardiothorac Surg, 2002. 22(6): p. 971-7.

[6].Mo, R., et al., Outcomes of surgical treatment in 115 patients with primary cardiac tumours: a  15-year experience at a single institution. J Thorac Dis, 2017. 9(9): p. 2935-2941.

[7].宁珑等, 急性缺血性脑卒中防治策略研究进展. 医学综述, 2022. 28(01): 第94-99页.

[8].宋存峰, 尿激酶静脉溶栓与超选择性动脉溶栓治疗急性脑梗死的临床研究, 2013, 山东大学.

[9].Zhu, H., et al., Annexin A2 combined with low-dose tPA improves thrombolytic therapy in a rat  model of focal embolic stroke. J Cereb Blood Flow Metab, 2010. 30(6): p. 1137-46.

[10].Wang, Y., et al., Factors influencing the outcome of cardiogenic cerebral embolism: a literature  review. Neurol Res, 2022. 44(3): p. 187-195.

[11].Dong, J. and X. Ma, Uncommon Female-Predominant Etiologies of Cryptogenic Stroke. Front Neurol, 2022. 13: p. 900991.

（1.西部战区总医院，成都 610500；2.中铁二局集团医院，成都 610036；3.成都医学院护理学院，成都 610036；4.成都市新津区兴义镇中心卫生院，成都 611430；通讯作者：郁可 664636948@qq.com）