面谈式和躺椅式精神分析治疗对抑郁症状疗效对比研究

面谈式和躺椅式精神分析治疗对抑郁症状疗效对比研究

蔡联灯

(石狮市医院 福建 泉州 362121)

摘要：目的：探讨短程精神分析治疗的两种操作方式对抑郁症状的疗效。方法：使用两因素混合实验设计；选取50名抑郁症病人，分成两组（躺椅组VS面谈组），完成为期20周的精神分析治疗。分别于治疗开始前、治疗第4周、治疗第10周、治疗第20周测量汉密尔顿抑郁分值。结果：精神分析治疗在前、中、后期都降低了抑郁分值，面谈在初期效果明显，躺椅在后期效果明显。结论：精神分析治疗能明显改善抑郁症状，面谈效果快，躺椅效果深。

关键字：精神分析治疗 抑郁 面谈治疗 躺椅治疗

Abstract: Objective: To investigate the efficacy of two methods of short-term psychoanalytic therapy on depressive symptoms. Methods: A two-factor mixed experimental design was used; 50 patients with depression were selected and pided into two groups (couch group VS face-to-face group) to complete a 20-week psychoanalytic treatment. The HAMD scores were evaluated before the start of treatment, the 4th week of treatment, the 10th week of treatment, and the 20th week of treatment. RESULTS: Psychoanalytic treatment reduced depression scores before, during, and at the later stage. The effect of face-to-face therapy was obvious in the early stage, and the effect of couch therapy was obvious in the later stage. CONCLUSION: Psychoanalytic therapy can significantly improve depressive symptoms, the effect of face-to-face therapy is faster, and the effect of couch therapy is deeper.

Keywords: psychoanalytic therapy, depression, face-to-face, couch

躺椅治疗是经典精神分析的治疗方法。它安排病人躺在躺椅上，治疗师坐在躺椅后面，处在病人视野之外。这是为了避免病人和治疗师的目光接触，促进病人自由联想，防止病人因为羞愧、恐惧、焦虑等不能说出负面内容。但也有一些治疗师认为，躺椅治疗并不能促进自由联想。Schachter and Kächele详细回顾了精神分析使用躺椅治疗，发现并没有实验数据证明躺椅治疗的有效性[1]。当代的一些著名治疗师，比如弗洛姆和沙利文也都支持采用面对面的精神分析。抑郁症状是当代社会中精神障碍患者所呈现的常见症状，精神分析治疗作为主要的心理治疗方法，常被用来治疗抑郁症状。而经典躺椅治疗的病人群体是神经症，并非抑郁。那么精神分析治疗抑郁是否有效？到底是采取面对面精神分析治疗（治疗师和病人保持眼神接触，通过面对面的方式进行分析治疗，后面简称面谈治疗），还是躺椅精神分析治疗（病人躺在躺椅上，治疗师坐在他视野之外的后方）？这些问题被广泛讨论，但是没有从实证角度得到证实。本文尝试从量化角度探索这一问题。考虑到症状受治疗进程影响，因此本文从治疗时期（前期、中期、后期）和精神分析治疗方式（躺椅、面谈）两方面探索精神分析治疗对抑郁症状疗效。

1.资料与方法

1.1临床资料

在全国范围选取8名精神分析治疗师，这8名治疗师均接受过1年以上个人分析，参加过精神分析专业培训班1年以上，接受督导50小时以上，并在精神专科医院从事精神分析临床工作3年以上。

1.2 方法

（1）被试须满足以下条件：1、首次经主治以上精神专科医生根据ICD-10临床诊断为抑郁状态，无任何轻躁或躁狂行为，汉密尔顿抑郁量表分值大于24分，排除其他精神障碍类型。2、诊断后一周内签署《参与研究知情同意书》，并在这一周内开始精神分析治疗。3、治疗每周一次，每次约50分钟，至少坚持治疗20周，中途不得退出，之后病人可以选择继续治疗或放弃。4、病人在接受精神分析治疗期间，不得接受任何其他治疗（比如药物治疗、其他心理治疗或其他精神治疗师治疗）；5、期间共94名符合条件的病人参与研究，最终因为中途退出等原因，共59名符合要求的病人完成了研究。（2）研究设计。采用2（被试类型：躺椅组、面谈组）× 3（治疗周期：前期、中期、后期）两因素混合设计分析抑郁分值变化。组间变量为被试类型，组内变量为治疗周期。（3）研究过程。1、研究期间（2018年3月—2021年3月），精神分析治疗师在精神专科医院临床实践中选择满足条件的病人作为被试开始研究和治疗。2、面谈治疗要求治疗师与病人采取面对面方式，在治疗中治疗师要尽可能一直保持与病人眼神接触。3、躺椅治疗要求病人斜躺在大约150度角躺椅上，治疗师坐在躺椅背后，处在病人视野之外。4、无论是面谈还是躺椅，分析治疗的目的都是仔细地探索病人的无意识思维、情感和观念等。在治疗中，要求病人撇开各种限制、价值判断，尽可能自由地说出头脑中的一切（生活经验和个人历史等）。治疗师则要专注于病人的故事和内在需要上，严格按照精神分析治疗要求开展。5、治疗从第一次开始就严格采用面谈或躺椅方式，在研究结束前，中途不可更改。

1.3观察指标

本研究使用临床上最常用的汉密尔顿抑郁量表（HAMD）24项版本。

1.4统计处理

研究采用SPSS 21.0软件包进行数据分析和处理，使用重复测量的多因素方差分析。

2 结果

2.1 治疗师和被试分派

从性别、年龄、治疗师因素匹配，最终保留50名被试，分成躺椅治疗组(男性16名，女性9名)，年龄介于18~52岁(M =30.64，SD = 10.38)和面谈治疗组(男性7名，女性18名)，年龄介于18~53岁(M =31.16，SD = 9.77)。两组在性别比例上无显著差异，²（1）=0.79，P=0.37＞0.05。两组平均年龄无显著差异， T（48）=0.18，P=0.86＞0.05。 两组在治疗师分配比例上无显著差异， ²（7）=1.25，P=0.99＞0.05。

表1 治疗师和被试分派

2.2 未治疗前两组HAMD分值比较

独立T检验显示，两组经过精神科医生诊断后尚未开始治疗前，抑郁分值无显著差异，T（48）=1.24，P=0.22＞0.05。

表2 治疗前两组HAMD分值

2.3 精神分析治疗对抑郁症状疗效

2.3.1面谈组治疗初期疗效

面谈组未治疗前和治疗初期对比，结果显示，T（24）=7.72，P＜0.001

表2 面谈组未治疗前和治疗初期HAMD分值

2.3.2躺椅组治疗初期疗效

躺椅组未治疗前和治疗初期对比，结果显示，T（24）=7.00，P＜0.001

表3 躺椅组未治疗前和治疗初期HAMD分值

2.3精神分析治疗两种方式对比结果

重复测量的两因素方差分析结果显示，治疗时期因素主效应显著，F(2,96) = 284.20，P=0.000 < 0.001。被试组间主效应不显著，F(1,48) = 0.96，P =0.33＞0.05。交互作用显著，F(2,96) = 9.15，P=0.000 < 0.001。

简单效应分析显示，治疗初期，面谈组降低抑郁症状效果显著优于躺椅组。F(1,48) =9.56，P=0.003 < 0.01。治疗中期，面谈组降低抑郁症状效果与躺椅组无显著差异，F(1,48) =0.92，P =0.34＞0.05。治疗后期，躺椅组降低抑郁症状效果显著优于面谈组，F(1,48) =16.61，P =0.000< 0.001。

表4 两种治疗方式在不同时期对抑郁症状的疗效(HAMD分值)

3讨论

3.1精神分析治疗对抑郁症状疗效显著

结果显示，精神分析面谈治疗和躺椅治疗在不同时期均明显降低了抑郁症状。并且，随着治疗进展，症状严重程度逐渐下降。国内研究发现，动力取向治疗对有精神病性症状的抑郁症有显著疗效，且症状在第二周就明显下降。Pilios研究表明精神分析对青少年抑郁治疗效果显著，对重度抑郁也有明显效果，并且长程精神分析治疗效果优于CBT治疗[2]。陈四军通过个案研究发现，八周短程精神分析治疗抑郁症有效[3]。张谨诒通过对比研究发现精神分析联合药物治疗比单纯药物治疗对抑郁效果更佳更稳固[4]。这些研究与本研究都从不同角度证明了精神分析治疗对降低抑郁症状是有效的。这可能因为精神分析治疗能够帮助抑郁病人释放被压抑的不良情绪，并且能让病人意识到并认识内心的冲突，从而去解决它们。Calderon认为短程精神分析治疗抑郁症有效，因为治疗师和抑郁病人建立了稳固的治疗联盟[5]。当治疗联盟不稳固时，治疗师努力让病人专注于治疗关系，加固治疗联盟。

3.2面谈治疗在治疗早期更显优势

结果显示，在治疗早期，精神分析面谈比躺椅更有优势。Celenza等认为应该在恰当时期选择面谈治疗[6] 。Wolf 也赞成使用面谈治疗，并且不认为躺椅更容易产生移情和自由联想[7]。一般而言，面谈治疗为病人提供了更多的表情和身体线索，方便信息传递和交流。特别是对于抑郁病人而言，情绪情感可以透过治疗师跟病人的表情和肢体相互交流和沟通。治疗师像一面镜子一样，抑郁病人通过观察治疗师身体和表情，理解了自己的情绪，有利于自己的情绪表达。

同时，在面谈治疗中，眼神接触传递了“我跟你一起在这儿”的感觉，有助于建立治疗联盟。当治疗师坐在躺椅后面，避免眼神接触时，病人就无法感受到这种眼神所传递的“我跟你在一起” 的感受

[8]。因此，面谈治疗相比躺椅可能更容易更快产生治疗效果，并让治疗效果显现出来。

3.3躺椅治疗在治疗后期更显优势

结果显示，随着治疗进展，躺椅治疗效果在后期超过了面谈治疗。虽然表面上看，躺椅治疗限制了病人的视野范围，不能看到治疗师，但是却让病人更加专注于他们自己的想法、感受和幻想等[9]。普遍认为，躺椅治疗更有利于病人精神组织退行。躺椅治疗中，病人身体处在接近睡眠的姿势，容易进入早期生活经验，甚至包括一些前语言、非逻辑思维[10]。因此，躺椅作为精神分析经典范式，更能够深入到病人的无意识和早期生活经验，对症状改善更深入彻底。

3.4面谈和躺椅在精神分析中结合使用

本研究证明了短程精神分析治疗抑郁是有效的。这是因为精神分析治疗中包含很多改善症状的重要因素，比如：治疗联盟、移情、反移情、退行、解除压抑和阐释无意识等。首先，面谈治疗的早期优势反过来说明了治疗联盟在对症状缓解中的基础性作用。其次，躺椅治疗的后期优势，显示了躺椅治疗作为精神分析经典范式，从根本上透过移情、退行等技术，触及到病人早期经验，从而影响了病人的人格结构和功能，让症状产生更彻底稳定的改变。

Catherine发现虽然躺椅和面谈存在诸多差异，比如：治疗师在躺椅治疗比在面谈中说话明显更少，但是躺椅和面谈治疗更多体现的是共性[11]。Hietanen 等使用皮肤电研究发现，面谈和躺椅都让病人产生了自主唤醒反应。面谈产生更高唤醒水平[12]。病人在躺椅上时，虽然看不见却知道治疗师“在那儿”，同样产生了自主唤醒，只是更温和[12]。高唤醒有助于促进治疗师和病人之间的人际互动，温和唤醒有助于病人自由联想[12]。另一方面，过高唤醒会让病人感觉到自己被观察，引发焦虑，焦虑会进一步干扰治疗师和病人之间的互动，影响治疗联盟。近期研究也支持眼神接触对治疗具有积极作用，特别是躺椅治疗中遇到较大阻抗时，治疗师应考虑从躺椅转到面谈。

综上所述，（1）短程精神分析对治疗抑郁有明显效果。（2）躺椅治疗作为经典精神分析的重要方法，是短程精神分析治疗中必不可少的重要手段，也应该在整个分析治疗过程中作为主要方法来使用。（3）面谈治疗方式作为常用的心理治疗方式，在短程精神分析中具有基础性作用，对于建立良好而稳固的治疗联盟有重要作用，一般应在治疗初期使用。（4）分析治疗早期，通过使用面谈治疗，治疗联盟足够稳固时，应转向躺椅治疗。（5）在躺椅治疗中，如果治疗出现较大阻抗时，应考虑转向面谈治疗。因此，精神分析治疗中，应根据病人病理、治疗进展等诸多因素灵活结合使用躺椅和面谈方式，让治疗更高效。

参考文献

[1]Schachter, J., and Kächele, H. The couch in psychoanalysis[J]. Contemp. Psychoanal. 2010, 46, 439–459.

[2]Pilios-Dimitris Stavrou .Psychoanalytic Psychotherapy as a Treatment for Depression in Adolescents: A Case Study[J]. Global  Journal  of  Social  Sciences Studies, 2018, 4(2): 91–101.

[3]陈四军.短程精神分析治疗抑郁症.中国健康心理学杂志[J].2007, 15(1):36–38.

[4]张谨诒.精神分析联合舍曲林对产后抑郁的疗效对比.中外医学研究[J].2014, 12(6):22–23.

[5]Calderon A, Schneider C, Target M, Midgley N. ‘Interaction structures’ between depressed adolescents and their therapists in short-term psychoanalytic psychotherapy and cognitive behavioural therapy[J]. Clinical Child Psychology and Psychiatry. 2019,24(3):446-461. 

[6]Celenza, A.. Vis-á-vis the couch: where is psychoanalysis? [J].Int. J. Psychoanal. 2005，86（6）, 1645–1659.

[7]Wolf, E. S.. Brief notes on using the couch[J]. Psychoanal. Inq.1995， 15(3), 314–332

[8]Ogden T H. On holding and containing, being and dreaming[J]. The International Journal of Psychoanalysis, 2004, 85(6): 1349-1364.

[9]Goldberger M. The couch as defense and as potential for enactment[J]. The Psychoanalytic Quarterly, 1995, 64(1): 23-42.

[10]Grotstein J S. A reassessment of the couch in psychoanalysis[J]. Psychoanalytic Inquiry, 1995, 15(3): 396-405.

[11]A. Catherine DiNardo, Michael F. Schobe, Jennifer Stuart. Chair and Couch Discourse: A Study of Visual Copresence in Psychoanalysis [J]. DISCOURSE PROCESSES, 2005, 40(3), 209–238.