重症监护室预防呼吸机相关性肺炎的护理研究进展探述

呼吸机相关性肺炎是重症监护室使用呼吸机辅助治疗的常见并发症类型，如不及时发现治疗，对患者的生命安全威胁极大。呼吸机相关性肺炎的发生原因复杂，多由各种危险因素共同影响导致，因此在护理干预策略也应首选多措并举，目的在于缓解患者的症状、降低死亡率、提高医疗资源的利用率。本文主要对呼吸机相关性肺炎的危险因素进行分析并提出针对性的干预策略。

1呼吸机相关性肺炎概述

呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP，以下简称）主要是患者在开展机械通气治疗48小时后到拔管48小时内发生的肺炎，属于严重并发症的类型，同时VAP也属于医院获得性感染，根据机械通气的持续时间可再次分为早发性呼吸机相关性肺炎和晚发性呼吸机相关性肺炎。VAP的发生率较高，且患者本身病情危重，因此发生后的死亡率也比较高，Cook 和 Morehead等报道，VAP的死亡率高达20%～71% 。国外也有相关调查研究结果表明，每1000名接受机械通气治疗的患者中就有13-51名患者会出现VAP^[1]，治疗成本会随之提高、病程延长。VAP的主要通过胸片显示浸润阴影或原有阴影扩大、体温超过38℃、肺部哮鸣音或湿啰音、白细胞计数降低、脓性痰液等症状即可确诊。

2呼吸机相关性肺炎危险因素

2.1机体因素

患者若本身患有慢阻肺、呼吸窘迫综合征、免疫抑制等疾病，VAP的发病率会随之提高。部分患者年龄较大、机体功能退化、基础疾病多，因此肺部功能显著下降，无法抵御肺部病菌的侵袭繁殖，因此也是VAP的高发人群。此外，患者体位不良也可能导致VAP的发生，仰卧位的发生率显著高于半卧位。

2.2药物因素

镇静药物和抗生素的使用会增加VAP的发生率，其中镇静药物主要会导致患者意识模糊、嗜睡、精神不佳，因此无法有效咳嗽咳痰，不利于痰液顺利排出，大量脓痰积聚在呼吸道会增加感染的几率。抗生素的滥用一直以来都是临床重点关注的问题，如果患者没有根据感染病原菌选择有效对应的抗生素，反而会加重感染诱发VAP。

2.3设备因素

2.3.1呼吸机管路

呼吸机管路是细菌定位繁殖的重要场所，VAP的发生主要与医护人员的无菌操作落实不到位和管路更换清洗消毒不到位有直接性关联。

2.3.2鼻饲管

鼻饲管主要用于机械通气患者的营养支持，但鼻饲管的使用可能会诱发患者的括约肌松弛，加上患者长期卧床可能会出现胃肠张力下降、胃部延迟排空等情形，大大提高了误吸或者反流的发生率，会导致VAP的发生率直接翻倍。

2.3.3气管插管

气管插管会导致细菌在管道内壁附着并且形成生物膜，体位变换、护理操作、咳嗽等动作会引发管道震动造成生物膜脱落，进而进入口腔、呼吸道、肺部等，加上气囊压力不足，极易引发VAP感染。

2.4人为因素

医护人员的操作行为出现失误或者没有正确洗手、及时更换手套等均会导致侵袭性治疗操作的感染风险增加，且多为交叉性VAP感染。

3干预措施

3.1口腔护理

口腔细菌是VAP发生的主要危险因素，口腔细菌占所有相关细菌种类的63%以上，多为革兰阴性菌。临床需要加强患者的口腔卫生保健，每隔2-4小时需要充分湿润患者的嘴唇、口腔，并通过刷牙、醋酸氯己定药物进行口腔冲洗，清除口腔内部的微生物、减少牙菌斑、减少口腔内部定植的细菌。有相关调查研究结果显示^[2]，心脏疾病手术的患者在术后及时利用0.12%酸氯己定药物进行口腔冲洗，VAP的发生率降低幅度能够超过60%。临床对于酸氯己定的使用时间、剂量仍有较大差异，因此需要根据不同的患者进行个体化确定。

3.2体位护理

由于仰卧位的感染几率较高，因此可以通过提高床头角度（30°~45°）让患者保持半卧舒适体位，具体的体位需要根据患者的依从性、耐受情况和舒适感进行调整。能够显著改善患者的通气功能，也降低了反流、误吸的发生风险，尤其是应用鼻饲管的患者，做好患者的体位管理能够显著降低VAP的发生率。

3.3预防应激

机械通气属于侵入性治疗操作，长期通气会导致患者的生理功能紊乱，极易引发应激性溃疡、消化道出血等不良反应。随着机械通气时间延长，各种应激反应的发生率更高、病死率也随之提高。医护人员需要及时利用硫糖铝、制酸剂等药物进行干预，优化患者的凝血功能，预防应激反应。值得注意的是，不合理用药可能会影响患者的胃液pH环境、增加细菌繁殖的概率，因此需要保障用药合理性，在预防应激的同时不能增加VAP的发生率。

3.4吸痰护理

及时吸痰对于VAP的预防效果突出，临床吸痰方式多种多样，且不会对VAP发生率产生影响，但如果患者本身存在呼吸道严重感染，则首选密闭式吸痰系统进行吸痰，这是为了控制病菌传播、预防呼吸末正压升高。吸痰完毕后，需要将管腔进行严格清洁消毒。

3.5气囊管理

气囊压力较低会导致气管插管套囊上方的口腔分泌物和细菌生物膜顺着进入呼吸道诱发感染；气囊压力较大则会直接对气道黏膜造成损伤，降低呼吸道的抵御能力，导致病菌侵入增殖，危害性大。因此医护人员要保持气囊压力在

20cmH₂O左右，并使用监测器做好气囊压力的自动化监测，才能预防气囊相关因素导致的VAP。

3.6器械清洁

器械清洁包括了呼吸机的内部清理和插管的冲洗，其中呼吸机的内部清理需要定期更换呼吸机管路，更换频率过高或者过低都有可能会造成VAP的发生，管路如果没有存在明显污迹，更换频率大约为一周^[3]。呼吸机的加湿系统需要超过48小时再更换，冷凝水则需要及时倾倒。气道插管如果直接进行冲洗，反而会将细菌冲入患者的肺部、降低肺氧合、加大VAP的风险，因此插管的冲洗需要直接更换后运送到消毒供应室进行处理，简单的生理盐水冲洗对痰液的稀释效果不明显。

3.7血栓预防

机械通气患者长期卧床、运动量减少，深静脉血栓形成、肺部栓塞的发生率随之提高，做好血栓形成的预防也是降低VAP出现的手段之一。医护人员可以通过使用弹力袜、加压泵、按摩等方式促进患者的肢体血运，还可以适当使用低分子肝素和抗凝剂，优化患者的凝血功能指标，降低血栓发生率、规避出血风险、从而减低VAP的发生率。

4结语

影响VAP发生的危险因素较多，为了进一步预防VAP的发生、提高患者的预后、降低患者的病死率。由于VAP发生后的因素分析和护理往往效果不佳。因此护理人员需要尽早充分根据患者的个体化差异，明确患者可能会出现VAP的原因，并且根据危险因素，积极开展预防性护理、早期病情控制。针对VAP的预防干预策略需要有据可依，才能解决目前临床护理工作与实际情况不符的局面。

参考文献

[1]梁燕.预防呼吸机相关性肺炎护理进展[J].健康必读,2021(7):249.

[2]戴秋红,张佳佳,陈鑫.ICU患者呼吸机相关性肺炎护理研究热点的数据挖掘[J].中国医药导报,2022,19(10):185-189.

[3]袁小花,林筱莹,柯小燕.集束化干预措施对综合ICU呼吸机相关肺炎预防控制效果的研究[J].灾害医学与救援（电子版）,2018,7(2):51-52.