临床护理必看!主动脉夹层抢救的7大要点

临床护理必看!主动脉夹层抢救的7大要点

王慧  ,姜笑晨  ,李瑞玲

郑州大学第一附属医院   放射科   河南省   郑州市   450000

主动脉夹层也称为主动脉内膜分离，是一种严重威胁人类生命健康的危重症心血管疾病之一，也是胸痛中心排查的危重病之一，尤其是急性期病死率很高，如果没有得到及时治疗，多数患者在发病后数小时至数天内会发生死亡。本文主要就主动脉夹层的抢救介绍如下。

1、主动脉夹层的基本概述

主动脉夹层（AD）是主动脉壁内膜损伤后，血液通过内膜的破裂口进入到主动脉壁中膜，出现真假两个腔道，并且在两层膜之间形成血肿。主动脉夹层病情发展迅猛、凶险程度高且发病因素特别复杂，主动脉分为内中外三层，只有中层的动脉壁承受血流压力，如果出现外层破裂，一般根本来不及抢救，患者会在几分钟内会发生死亡。

主动脉夹层典型的征象：多部位疼痛（为“撕裂样”或“刀割样”持续难以忍受的锐痛为主）；心电图示下壁导联ST段抬高；心电图却无动态演变；剧痛，血压居高不下；主动脉听诊区可闻及舒张期杂音、心脏听诊心音钝、胸痛呈间歇性发作且伴有发热；年轻人、体胖且伴高血压病史；四肢脉搏改变、血压不对称者。

主动脉夹层的分期：依据病程时间长短可分作：<24h为超急性期、2-7天为急性期、8-30天为亚急性期、>30天为慢性期。

主动脉夹层的治疗包括手术治疗、介入治疗（大多数降主动脉夹层会使用此疗法）和药物治疗（常用药物为降压药及β受体阻滞剂）。

2、主动脉夹层的病因

任何累及到主动脉中层的疾病都可能导致主动脉夹层，其中最主要原因是高血压和动脉硬化发生了改变，具体如：边缘性高血压，因为其容易被忽略未进行干预而慢慢发展成为真正的高血压，当血压在不正常和正常之间来回波动时，使血管受到高压刺激，从而容易损伤血管内膜。血管钙化，患有动脉粥样硬化，修复动脉及其它地方损伤时钙离子会慢慢沉积到某处形成钙化，在钙化的地方容易发生撕裂。还有主动脉局部外伤或者感染、主动脉炎性疾病、妊娠、创伤、马凡氏综合征（一种罕见病，因为患者血管弹性不好、血管的中膜层缺少一种弹力纤维，更容易发生破裂）、特发性主动脉中膜退行性变化等都会诱发主动脉夹层。

3、主动脉夹层的临床症状

突发的剧烈疼痛（部位主要为胸背部）是主动脉夹层最常见的症状，急起、撕裂样、刀割样、不能耐受，疼痛的主要部位和夹层出现的部位有关联。

血压变化：多数患者伴有高血压，部分患者发生休克表现：脸色苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷、气促、脉速、脉弱或消失、血压升高等，多见于急性重度主动脉瓣关闭不全、夹层破裂出血等。

如果夹层的血肿累及到相邻器官，也会出现一些并发症状：当累及到心血管系统引发主动脉瓣关闭不全、心力衰竭、心脏压塞、心肌梗死。当累及泌尿系统可引发急性腰痛、急性肾衰、血尿、肾性高血压。当累及到中枢神经系统会导致昏迷、偏瘫、截瘫等。当累及到消化系统可引起腹痛、腹泻、出血等。当夹层破入食管可诱发大呕血、夹层压迫喉返神经可引起声音嘶哑、夹层破入胸腔会引发胸腔积液，破入气管、支气管可出现大量咯血等。

4、主动脉夹层抢救的7大要点

主动脉夹层发病急、病情十分凶险，危害极大，严重时会导致死亡，所以如果怀疑或者是确诊为主动脉夹层，需要立即住院接受监护、抢救治疗，必要时需要立即将患者送入重症监护室。目的是镇静、镇痛，使血压、心率得到控制，防止主动脉夹层的继续分离、破裂。尤其对于急性的，由于破裂的风险比较高（当发生破裂后，因为主动脉内血压特别的高，动脉血会快速进入人体的胸腔、腹腔当中，使患者快速出现休克甚至死亡，所以需要立即进行升压、补血治疗，并同时开展急诊手术）。还要熟悉本病特点，注意观察病情变化，采取周密、细致的抢救及护理措施，帮助患者降低血压、心率，减轻疼痛以及心脏需要氧量，促进患者度过不稳定期、恢复康复，具体抢救时需要注意以下7点。

吸氧，迅速给予患者心电监护、建立静脉通路，同时立即让患者卧床（一般采取平卧位或者头高较低位），保持呼吸道通畅、给予低流量持续吸氧，氧流量一般为2升/分。严密观察生命体征变化，监测血压、心率、血氧饱和度，如果出现异常情况及时报告医生。及时给予吸氧，可以防止因为缺氧引发心力衰竭、心肌梗死、心源性休克、主动脉破裂等危象。

观察病情，主动脉夹层起病急，病情发展快，最突出的临床表现为持续剧烈胸痛，部位多在前胸、胸背部，也可放射到头颈、腹部、下肢，当累及肾动脉时会出现腰痛，部分患者还会出现休克，其与许多临床急症有相似之处，护理时需要注意观察病情，协助医生对疾病进行早期鉴别、诊断。因为主动脉夹层病情变化的重要指标之一就是疼痛、休克的加重与缓解，所以需要对疼痛的持续时间、性质、部位、程度进行严密的观察。同时还需要配合医生做好各项辅助检查，如心脏彩超、CT、心电图、磁共振、主动脉造影、抽血检查心肌酶、数字减影血管造影等。

监测血压，通常患者的血压正常或者升高

，需要严密观察患者的血压变化，做好详细记录。迅速降低血压（收缩压要降到100一120mmHg）可以减少血液对主动脉壁的冲击力，从而有效制止主动脉夹层继续分离、扩展或者破裂。在测量血压时，要测量健侧肢体血压作为鉴别诊断及临床用药的依据。临床常用降压药物是硝普钠，降压过程中要密切观察患者血压、心电图、尿量以及是否出现不良反应等。

观测心率，由于稳定的心率同样可以减少血液对主动脉壁的冲击力，从而可有效地稳定或终止主动脉夹层继续分离、扩展、破裂，使症状得到减轻、疼痛被消除。所以需要密切关注患者的心率变化，如果发现异常情况及时报告医生，对于心率较快的患者可应用β受体阻滞剂，心率应控制在60一80次/min，用药过程中还需要观察患者有无出现恶心、呕吐、昏迷等不良反应。

按照医嘱准确用药，当夹层血肿破裂出血导致患者发生休克（脸色苍白、皮肤湿冷、大汗淋漓等），需要进行输血（或输血浆）来纠正抗休克。因主动脉夹层患者剧烈胸痛，且撕裂部位不同，疼痛的部位与放射的方向也不同，故在进行止痛治疗时必须严格按照医嘱使用止痛药物，如吗啡、镇静剂等，虽然一般强效镇痛药效果不明显，但是可以帮助减轻焦虑及恐惧心理，以使患者能积极配合治疗，此外如果疼痛反复出现，要警惕发生夹层扩展。当患者血压升高时需要给予降压药物来降低血压，使左室收缩力及收缩速度得到减低，从而减少血流搏动对主动脉壁的冲击。在降压过程中还需要密切观察患者的血压、心率、心电图、疼痛、神志、尿量等情况，当血压控制住后疼痛会明显减轻或消失，也表示夹层血肿扩展得到了控制。常用的降压药物为硝普钠，需要现配现用、避光静脉滴注，并根据血压水平调整剂量，另硝普钠通过减低外周动脉阻力，从而有效稳定或者终止主动脉夹层的继续分离、破裂，在用药过程中不能随意停药、换药。

重视心理护理，主动脉夹层患者由于疼痛剧烈、病情严重等经常会产生烦躁不安、焦虑、恐惧、担心病情预后不好等，所以，在进行镇静止痛、控制血压、心率等治疗的同时要加强心理护理，要站在患者的角度了解和理解其心理活动，耐心倾听患者倾诉、及时给予解释与安慰，帮助其排除或者减轻顾虑、使能主动积极配合治疗等。另外在整个抢救护理过程中应该沉着冷静、机智果断，不能大声喧哗或者因为紧张出现差错，要严格按照流程及医嘱进行操作，在执行各项抢救措施时动作要轻柔、语言要和蔼，让病人安心，同时实行保护性医疗制度。

严格进行交接班，交接班对护理安全管理、患者、自身等都特别重要。尤其像主动脉夹层这样的患者交接班一定要详细，包含患者生命体征情况、有无输入特殊药物、已完成的治疗和未完成的治疗等。

另外患者还要注意避免用力咳嗽等引起腹内压增加，诱发主动脉阶层破裂。同时需要指导患者禁止吸烟，注意饮食，学会有效的咳嗽、排痰，避免劳累等。此外护理人员要不断强化自己关于本病的急救、护理知识及技能，以便能及早发现各类临床生命危象，及时采取有效的抢救、护理措施，以助于提高治疗的成功率、降低疾病的并发症和死亡率。