Ⅱ级患者72小时内死亡预见性分析

Ⅱ级患者72小时内死亡预见性分析

丁兴军

新都区中医医院     四川成都    610500

摘要：目的用数据说话，引导患者及家属合理有序就医。方法提取2021年7月及2022年6月进入急诊抢救室急救的Ⅱ级患者病例共387例，提取来院时的基本病情资料，预检分诊数据，72小时后病情变化情况及72小时后主要诊断，登记分析所有的死亡患者病例资料，最后用SEWS评分评估患者入院时的病情，分析SEWS评分对死亡的预测敏感性。结果从30135例急诊患者中，共提取到387例Ⅱ级患者数据，剔除部分不合格病例，共得到263例Ⅱ级患者数据，其中Ⅱ级患者72小时内死亡7例；提取的全部Ⅱ级患者共占急诊就诊总人数比例为1.28%，矫正的真实Ⅱ级患者仅0.95%；72小时内突发病情加重，进而死亡，其比例仅占Ⅱ级患者的2.66%，占所有急诊就诊患者的比例为0.02%（即万分之二）。2.SEWS评分在预测Ⅱ级患者的死亡方面，预测敏感，具有统计学意义，P<0.001。3.死亡病例多有明确的引起病情突发进展的既往病情。 结论以上数据说明，医院现有的预检分诊系统能有效预见患者就诊后的病情变化；家属和患者应对既往已有的病情突发加重，甚至死亡，有相应的预知和理解，耐心等待，合理有序就诊。

关键词：SEWS、Ⅱ级、死亡

引言：

2022年国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革 2022 年重点工作任务》，同年7月18日，四川省人民政府发布《推进医药卫生体制改革 2022 年重点工作通知》，其中第十一条，明确提出要引导患者合理有序就医，严格执行疾病的分级诊疗技术方案。落实以上政策，最重要的前提，向公众宣传预检分诊的优点，消除患者及家属在预检分诊时的各种担心。我国民众就医现状是不分自己病情轻重，进入急诊即要求马上给予诊治，患者及家属常常因为等候就诊，担心贻误病情而引发医疗纠纷，为此我们根据这一实际情况，开展本研究，选取预检分诊分级为Ⅱ级的患者，对其进行分析，用数据跟大家做一个科普宣传。

早期预警评分系统（SEWS）是预检分诊的重要工具，最早由英国医学专家提出，国内引进后，经过不断的修正改良，已非常切合国情。该评分系统，对不同病情进行分级，一共分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四级，Ⅰ级分值最高，病情最重，需要立即抢救；Ⅱ级患者病情其次，可以等待10分钟以内，Ⅲ级患者可以等待30分钟以内上，Ⅳ级患者病情最轻，等待1小时左右，可等待时间最长。

1.资料与方法：

1.1数据来源：

2021年7月1日-2022年6月30日，急诊科共接诊30135例患者，见（图一）。其中Ⅱ级患者共387例，Ⅱ级患者的认定，根据中国预检分诊分级标准（2018年版)[1],进行归类。

图一

1.2数据收集：

通过医院急诊电子病历，提取2021年7月1日-2022年6月30日急诊科接诊的Ⅱ级患者，共387例。提取入院时的基本病情资料，急诊预检分诊数据，72小时后的病情变化情况及72小时主要诊断，登记分析其中的死亡患者病例资料。

1.3纳入标准：

14岁以上入院时预检分诊评为Ⅱ级的所有患者。

剔除标准：剔除年龄不符合，部分不合格病例（比如标本溶血引起数据错误，患者拒绝检查造成数据缺失，校正后降级的数据）。

1.4数据处理：

数据校正：复查病例时，部分特殊病例因病情特殊被送入抢救室，给予修正评级，比如单纯酒精中毒、过度换气病例，因昏迷等原因评分高，分级高，复查病例时给予降级处理。

1.5数据分析：

使用SPSS25.0统计软件分析SEWS评分对死亡的预测敏感性。

1.6基线数据：

1.6.1.共获得263例完整病例资料，其中7例死亡数据，其患者基线数据见下表，如（表一）。

1.6.2.既往病史及死亡前主要诊断情况（合并为表二）

2.结果：

2.1.提取到的全部Ⅱ级患者共占急诊就诊总人数比例为1.28%，校正的真实Ⅱ级患者仅0.95%；72小时内突发病情加重，进而死亡，其比例仅占Ⅱ级患者的2.66%，占所有急诊就诊患者的比例为0.02%（即万分之二）。

2.2.根据结局为二分类数据和SEWS评分值的连续性为定量数据，建立二元Logistic统计分析模型，计算模型拟合度，模型拟合良好，得到SEWS相对死亡的B值为0.54，P值<0.001，有统计学差异。结果如（表三）

3.讨论：

按照国家文件要求，国内三级医院的电子病例系统已经有比较完善的预检分诊系统，同时国内急诊医学界各专家，认为：安全有效的急诊预检分诊可有效识别急危重症患者，确保患者安全，提高急诊运行效率[1]。而“准确定级”是急诊预检分诊的核心[2]；Ⅱ级患者，病情相对较重，家属期望高，病情的突然变化快，突发病情变化，甚至死亡后，家属难以接受，所以对于患者及家属还是医务人员自身，如何更好的准确识别判断II级重症患者，临床实践意义重大。任艺等比较改良早期预警评分（MEWS）、简单临床评分（SCS）和急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ（APACHE评分Ⅱ）在评估急诊危重患者预后预测中的价值，发现三种评分对临床实践的价值，指出评分标准需要简单、方便[3]。通过统计分析发现，患者本次就诊的客观病情，既往病史，疾病分属内科或外科，单系统病变还是多系统复合病变，病变种类都影响评分的可靠性。目前临床使用各类评分均各有侧重点，王伟力等探讨改良早期预警（MEWS）评分、快速急诊内科 （REMS）评分、急性生理学及慢性健康状况 Ⅱ（APACHEⅡ）评分、简化急性生理Ⅱ（SAPSⅡ）评分在老年危重患者中的相关性及对预后评估的准确性，发现４种评分在死亡组与存活组间差异具有统计学意义[4]。而英国早期预警评分系统，经过多年的实践，选用最早获得的基础数据入手，不断升级、改进，从SEWS到MEWS，最后更新到2012年版的NEWS，评分项目虽不断优化，也逐步增多，判断患者病情越来越准确。我们的研究也发现，即便最早期的SEWS评分系统，简单方便，也能对Ⅱ级患者病情变化趋势进行有效预测，所以患者及家属有充分理由相信医院的预检分诊，安心耐心等候，合理有序就诊。

4.结论：

SEWS评分能有效预测Ⅱ级患者72小时内突发病情变化，甚至死亡的风险，患者及家属应该相信医院的分诊意见，合理有序就诊。对于有明确的慢性病史（比如肝病、高血压病及心脏病大血管病变、严重的肺部病变、严重的糖尿病及并发症、隐匿性严重创伤）的患者，由于该类患者容易突发重大并发症（比如大出血），甚至呼吸心跳骤停，直至死亡，对于这些患者，家属应该更关心患者的不适症状变化，及时和医生沟通，同时对于有可能发生的严重突发意外，应有更多理解和预见性。医务人员应该和这类家属多沟通，及时给予积极诊治，从而提高就诊满意度，降低医疗纠纷。

参考文献：

[1]金静芬 , 郭芝廷.国内三甲医院急诊预检分诊现状与对策研究 [J]. 中华急诊医学杂志 , 2015,24 (4): 458- 461.

[2]急诊预检分诊专家共识组，史冬雷、刘晓颖、周瑛执笔.急诊预检分诊专家共识，中华急诊医学杂志， 2018 年 6 月第 27 卷第 6 期：599-604

[3]任 艺， 邵旦兵， 刘红梅等.MEWS评分SCS评分和APACHEⅡ评分在评估急诊危重患者预后中的作用，中国急救医学， ２０１３ 年 ８ 月第 ３３ 卷第 ８ 期：７１１-714.

[4].王伟力，田 丽，王 瑛.MEWS、REMS、APACHEⅡ、SAPSⅡ ４ 种评分系统在老年危重患者中的相关性研究及对预后的评估，《临床荟萃》，２０１５年３月５日第３0卷第３期：253-256.