心脏病与卒中关系研究进展

心脏病与卒中关系研究进展

白雪玲1, ,朱润秀2（通讯作者）

（内蒙古医科大学内蒙古临床医学院，呼和浩特市010017；2.内蒙古自治区人民医院神经内科，呼和浩特市 010017

摘  要：卒中患者通常有心脏相关的危险因素，对于危险因素的认识心电图是一个重要的辅助检查，可以判断心律失常，心肌缺血和可能存在的间接因素。如左室肥厚通常见于长期高血压，高血压也是脑出血患者的病因。在急诊室中，患者的每个生命体征都应重视，如急性卒中患者体温升高时，应着重关注感染性心内膜炎的可能，脉搏短绌时应注重房颤。在急性缺血性卒中和急性出血性卒中中，血压明显升高并不少见，如果突然出现大面积神经功能缺损，则应倾向于关注心源性栓塞。近几十年来，急性脑血管疾病的治疗取得了重大进展，如溶栓治疗和血管内介入治疗。从脑灌注的角度来看，心脏也会影响大脑，短暂性心律失常可导致晕厥，而心脏骤停可导致缺氧缺血性脑病。心脏结构异常也可在脑损伤中发挥作用，卵圆孔未闭可与突发性心栓塞事件相关。

关键词： 缺血性脑卒中；心源性栓塞；心房颤动；感染性心内膜炎；卵圆孔未闭；心脏瓣膜病

中图分类号: J0  文献标志码: A

1.心房颤动与脑卒中的相互关系

心源性栓塞在急诊很常见。据统计，四分之一到三分之一的缺血性卒中是心源性栓塞，在一项研究中[1]，被认为心源性栓塞的比例从2002-2005年的22.8%上升到2009-2012年的54.3%。就像溶栓治疗的宗旨“时间就是大脑”一样，预防急性缺血性卒中的复发及其重要。随着患者年龄的增长，心房颤动（AF）越来越常见。在<55岁的受试者中患病率约为0.1%，而在 >80岁的受试者中患病率为10%[2]。据报道，年龄<60岁且无明显其他基础疾病,即“单独心房颤动”的年轻患者发生脑卒中的风险与无其他基础疾病的受试者相似[3]。然而，在60岁以上受试者发生栓塞事件风险显著增加[4]。左心耳(LAA)内血栓形成是房颤患者发生卒中的主要因素[5]。在房颤时，左心耳失去收缩能力导致血栓形成。收缩力的降低与血流速降低和红细胞的叠连有关。

2. 心肌缺血与脑卒中的相互关系

心肌缺血可引起心源性栓塞，而大面积心肌梗死(MI)可导致脑血管缺血。后者可能与脑组织低灌注有关,可发生分水岭型脑梗死或弥漫性脑缺氧缺血性脑病。Merkler等人[6]发现，与没有急性心肌梗死的对照组相比，心肌梗死后4周内缺血性卒中的风险最高，约为3倍(风险比(HR) = 2.7;95%置信区间2.3-3.2)。值得注意的是，这种风险在第5-8周后（风险比2.0;95%置信区间1.6-2.4）以及第9-12周（风险比1.6;95%置信区间1.3-2.0）仍然升高。急性心肌梗死合并卒中患者的一年死亡率(51.5%)比心肌梗死无卒中患者的一年死亡率(37.1%)高约15%。心肌梗死后，左室血栓很快形成，这种机制被认为是心肌梗死相关缺血性卒中的主要原因。血淤、高凝状态和可能的炎症成分与左心室壁局部运动功能减退有关[7]。

3. 心脏瓣膜病与脑卒中的相互关系

心脏瓣膜病会增加卒中的风险，这取决于疾病的严重程度和患者的特征。在丹麦的一项缺血性卒中回顾性研究中[8]，比较了有和没有主动脉狭窄(AS)的受试者，所有年龄组的HR均为1.31，18至45岁年轻AS患者的HR特别高，为5.94。在接受过主动脉瓣置换术的65岁以上患者中，这种风险显着下降。同时发生房颤和AS的患者发生卒中的风险增加了1.5倍。伴二尖瓣狭窄(MS)的患者发生缺血性卒中风险也显著增加。在抗凝治疗后，卒中或全身性栓塞的风险降至0.4-4%。值得注意的是，根据韩国一项调查，2007年至2016年MS发病率的研究中 [9]，MS的年发病率从10.3 / 10万下降到3.6 / 10万。这与缺血性卒中发生风险的降低有关，这种下降与VKA的普遍使用有关。

5.卵圆孔未闭(PFO)与脑卒中的相互关系

卵圆孔未闭是心源性栓塞的常见原因，因在胎儿期，左右心房之间的连接无法闭合导致。通常在出生后几个月内卵圆孔就会闭合，但大约25 - 30%的婴儿会出现PFO[10]。PFO与缺血性卒中风险增加的相关的潜在机制主要有：(1)反常栓塞，栓子可以是下肢深静脉或盆腔静脉的血栓，也可能是手术或外伤后形成的脂肪栓子，潜水病或减压病所致的空气栓子等，经过未闭的卵圆孔，进入动脉循环而引发脑血管栓塞事件；(2)卵圆孔未闭相关房性心律失常导致心房内血栓形成；(3)卵圆孔未闭合并房间隔瘤。房间隔瘤是一个与卒中密切相关的解剖学因素，它可以随着心跳节律左右摆动，增加了分流量和血栓发生可能性，有研究表明，合并房间隔瘤的卵圆孔未闭患者发生卒中反复发作的风险增加了20倍；(4)卵圆孔未闭相关的高凝状态，可能诱发静脉栓子形成，增加反常栓子可能性。经导管封堵PFO可降低脑卒中复发风险。

6.心内膜炎

与卒中的相互关系

心内膜炎可见于感染、非细菌性血栓性心内膜炎、系统性红斑狼疮性非细菌性心内膜炎，通常与系统性红斑狼疮和抗磷脂抗体综合征相关[11]。感染性心内膜炎(IE)的病人常伴有发热、心脏杂音和白细胞增多等表现。典型的表现为红细胞沉降率升高，类风湿因子阳性，也可伴有肾小球肾炎、罗斯斑和奥斯勒结节等。在发病的第一周，卒中的风险相对较高，超过这个时间段后，中风风险急剧下降[12]。非细菌性心内膜炎（NBTE）也被称为“马兰蒂克心内膜炎”。 这通常被视为晚期恶性肿瘤的表现。它可能与缺血性卒中以及其他器官（如心脏、肺和胃肠道）的栓塞性梗死有关。其无菌赘生物[13] 最常影响二尖瓣和主动脉瓣。这些赘生物由纤维蛋白和血小板沉积物组成，如前所述，除晚期恶性肿瘤外，非感染性心脏瓣膜赘生物可见于系统性红斑以及抗磷脂抗体综合征[11, 14]。在一项研究中，纳入了245例急性卒中合并癌症的患者[15]，发现20例（8%）患有NBTE。另一项关于这种关系的研究发现，19%的转移性腺癌患者患有NBTE[16]。植被的检测将取决于与TEE性能相关的提高检出率[17, 18]。NBTE的治疗基于有效根除恶性肿瘤和长期抗凝治疗[14]。

7.结论和未来方向

确定缺血性卒中的心源性机制具有重要的治疗意义，特别是抗凝治疗方面。增强的心脏影像学检查可能会提高隐源性卒中心源性栓塞的诊断率。这适用于光谱计算机断层扫描[19]和心血管磁共振成像[20]的新兴适用性。经颅多普勒监测脑循环检测脑栓子也有潜在用途[21]。预测模型也可能有价值，用于预测隐源性脑缺血患者的AF[22]。未来，基于计算机学习的统计算法来识别源自电子健康记录数据库的心源性栓塞性脑卒中具有潜在价值[23]。

作者简介：白雪玲（1996.10.06），女，蒙古族，内蒙古呼和浩特市人，硕士研究生，研究方向：神经病学，通讯邮箱：Xueling1006@163.com

通讯作者：朱润秀 电子邮箱：zhurunxiu@163.com

[1]Bogiatzi C., Hackam D. G., McLeod A. I., et al. Secular trends in ischemic stroke subtypes and stroke risk factors [J]. Stroke, 2014, 45(11): 3208-13.

[2]Go A. S., Hylek E. M., Phillips K. A., et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study [J]. Jama, 2001, 285(18): 2370-5.

[3]Kopecky S. L., Gersh B. J., McGoon M. D., et al. The natural history of lone atrial fibrillation. A population-based study over three decades [J]. The New England journal of medicine, 1987, 317(11): 669-74.

[4]Kopecky S. L., Gersh B. J., McGoon M. D., et al. Lone atrial fibrillation in elderly persons: a marker for cardiovascular risk [J]. Archives of internal medicine, 1999, 159(10): 1118-22.

[5]Yaghi S., Song C., Gray W. A., et al. Left Atrial Appendage Function and Stroke Risk [J]. Stroke, 2015, 46(12): 3554-9.

[6]Merkler A. E., Diaz I., Wu X., et al. Duration of Heightened Ischemic Stroke Risk After Acute Myocardial Infarction [J]. Journal of the American Heart Association, 2018, 7(22): e010782.

[7]Delewi R., Zijlstra F., Piek J. J. Left ventricular thrombus formation after acute myocardial infarction [J]. Heart (British Cardiac Society), 2012, 98(23): 1743-9.

[8]Andreasen C., Gislason G. H., Køber L., et al. Incidence of Ischemic Stroke in Inpiduals With and Without Aortic Valve Stenosis: A Danish Retrospective Cohort Study [J]. Stroke, 2020, 51(5): 1364-71.

[9]Kim J. Y., Kim S. H., Myong J. P., et al. Ten-year trends in the incidence, treatment and outcomes of patients with mitral stenosis in Korea [J]. Heart (British Cardiac Society), 2020, 106(10): 746-50.

[10]Smilowitz N. R., Subashchandran V., Berger J. S. Atrial Septal Defect and the Risk of Ischemic Stroke in the Perioperative Period of Noncardiac Surgery [J]. The American journal of cardiology, 2019, 124(7): 1120-4.

[11]Grecu N., Tiu C., Terecoasa E., et al. Endocarditis and stroke [J]. Maedica, 2014, 9(4): 375-81.

[12]Dickerman S. A., Abrutyn E., Barsic B., et al. The relationship between the initiation of antimicrobial therapy and the incidence of stroke in infective endocarditis: an analysis from the ICE Prospective Cohort Study (ICE-PCS) [J]. American heart journal, 2007, 154(6): 1086-94.

[13]Bang O. Y., Chung J. W., Lee M. J., et al. Cancer-Related Stroke: An Emerging Subtype of Ischemic Stroke with Unique Pathomechanisms [J]. Journal of stroke, 2020, 22(1): 1-10.

[14]Liu J., Frishman W. H. Nonbacterial Thrombotic Endocarditis: Pathogenesis, Diagnosis, and Management [J]. Cardiology in review, 2016, 24(5): 244-7.

[15]Yoo J., Choi J. K., Kim Y. D., et al. Outcome of Stroke Patients with Cancer and Nonbacterial Thrombotic Endocarditis [J]. Journal of stroke, 2020, 22(2): 245-53.

[16]Edoute Y., Haim N., Rinkevich D., et al. Cardiac valvular vegetations in cancer patients: a prospective echocardiographic study of 200 patients [J]. The American journal of medicine, 1997, 102(3): 252-8.

[17]Merkler A. E., Navi B. B., Singer S., et al. Diagnostic yield of echocardiography in cancer patients with ischemic stroke [J]. Journal of neuro-oncology, 2015, 123(1): 115-21.

[18]Dutta T., Karas M. G., Segal A. Z., et al. Yield of transesophageal echocardiography for nonbacterial thrombotic endocarditis and other cardiac sources of embolism in cancer patients with cerebral ischemia [J]. The American journal of cardiology, 2006, 97(6): 894-8.

[19]Fontana L., Cirio J. J., Lylyk P., et al. Emerging role of spectral computed tomography in neurocardiology [J]. Reviews in cardiovascular medicine, 2021, 22(1): 51-65.

[20]Fonseca A. C., Ferro J. M., Almeida A. G. Cardiovascular magnetic resonance imaging and its role in the investigation of stroke: an update [J]. Journal of neurology, 2021, 268(7): 2597-604.

[21]Kargiotis O., Psychogios K., Safouris A., et al. The Role of Transcranial Doppler Monitoring in Patients with Multi-Territory Acute Embolic Strokes: A Review [J]. Journal of neuroimaging : official journal of the American Society of Neuroimaging, 2019, 29(3): 309-22.

[22]Kwong C., Ling A. Y., Crawford M. H., et al. A Clinical Score for Predicting Atrial Fibrillation in Patients with Cryptogenic Stroke or Transient Ischemic Attack [J]. Cardiology, 2017, 138(3): 133-40.

[23]Guan W., Ko D., Khurshid S., et al. Automated Electronic Phenotyping of Cardioembolic Stroke [J]. Stroke, 2021, 52(1): 181-9.