脑卒中患者早期肠内营养喂养不耐受危险因素的研究进展综述

脑卒中患者早期肠内营养喂养不耐受危险因素的研究进展综述

田玉佶

（中山市中医院，广东中山  528400）

摘要：意识障碍、吞咽困难是脑卒中的主要表现，受病情影响，患者通常存在程度不一的营养不良，在急性期，早期进行营养支持对于改善患者预后具有重要作用，但是早期肠内营养受胃肠道不适症状影响可能导致肠内营养中断，引发喂养不耐受，进而无法满足患者的正常营养需求。本文对脑卒中患者早期肠内营养不耐受的危险因素进行综述。

关键词：脑卒中；早期肠内营养；喂养不耐受；危险因素

脑卒中在临床十分常见，是常见的一类脑血管疾病，中老年人群的发病率较高，对患者健康造成不良影响。由于脑部血管存在破裂情况或者血管受阻，血液流入大脑困难，对脑组织造成损伤，发病率和致残率较高。研究表明脑卒中患者住院期间营养不耐受的发病率较高，严重影响营养的正常供应，进而引发喂养困难、营养不良等相关并发症[1]。通过有效的营养风险评估，对存在营养不良患者早期进行营养支持，有助于提高治疗效果，多种因素可导致喂养不耐受的出现，本文对此进行综述。

1 脑卒中喂养不耐受的发生机制

由于长期处于应激状态，急性期脑卒中患者胃局部收缩能力降低，但是并不影响胃蠕动速度。主要原因可能为下丘脑-垂体-肾上腺轴出现一定的变化，进而导致胃肠小血管发生痉挛，在缺氧缺血状态影响下，胃部组织收缩，胃电活动出现异常。除此之外，另外，受病情影响患者交感神经系统激活，影响平滑肌的收缩能力，胃动力也受到明显抑制，进而影响患者胃肠功能。发病期患者进食较少，所以食物扩张也明显减少，使胃肠排空有所缓解。脑轴功能衰退也是导致胃肠运动不足的主要因素。喂养不耐受的发生对肠内营养造成不利影响，导致疗效欠佳。

2 脑卒中患者喂养不耐受的危险因素

2.1 年龄

现如今我国老龄化趋势持续加重，脑卒中患者的发病人数逐年增加，老年患者多合并其他慢性基础病，进食障碍的发生风险较大，通常患者发病前合并营养不良，由于机体抵抗力和免疫力明显下降，肠道功能衰退，多伴有排便不畅、便秘等症状。研究表明，老年脑卒中住院患者的应用风险发生率较高，且随年龄的增加营养风险的发生率明显增加[2]。另外受基础病、感染及压力等影响，老年患者的能量需求更高，所以营养状况持续恶化，严重影响患者预后，患者出现喂养不耐受。

2.2 疾病因素

2.2.1 意识水平

GCS评分是常用评估量表，主要用于患者昏迷、意识情况的评估，由于脑卒中患者丘脑等部位深受病情影响，多伴有意识障碍，影响胃肠蠕动，可导致喂养不耐受发生风险增加。且胃参与量的增加与患者病情严重程度密切相关。相关研究显示，GCS评分3~5分为导致喂养不耐受的主要因素之一[3]。

2.2.2 病情严重程度 

APACHEⅡ是评估疾病严重系统的主要量表，研究表明高胃残余量与病情严重程度相关，其变化能够反映脑出血危重症患者的病情及预后[4]。诸多研究表明，APACHEⅡ＞20分是出现喂养不耐受的常见危险因素，对原因进行分析，主要为患者伴有意识障碍，并且需要长时间卧床休息，胃肠活动受到一定影响，所以容易出现喂养不耐受。

2.2.3 体温

对一些病情严重的脑卒中患者而言，因为体温调节中枢受病情影响，体温明显增加，交感神经兴奋性强化，消化液的分泌量降低，同时消化酶活性也受到影响，导致消化功能衰退[5]。除此之外，体温升高也会使脑血流量增加，对胃肠道血流产生影响，破坏肠黏膜屏蔽，肠道吸收功能明显退化。因此高热也是导致喂养不耐受的主要因素。

2.3 生化指标

2.3.1 高血糖

在病情的影响下，高血糖也是脑卒中患者的主要症状表现之一，尤其是术后早期血糖明显升高，急性脑卒中合并糖尿病患者的预后不佳。且肠内营养后血糖提升可导致脑水肿加重，高血糖也是喂养不耐受的危险因素，所以肠内营养阶段需要严格控制血糖。

2.3.2 血清白蛋白

老年人脑卒中的患病率较高，入院前可能伴随营养不良等相关不良情况。研究显示，随着患者血清白蛋白水平的下降，早期肠内营养过程中出现喂养不耐受的风险较大。因为血清白蛋白具有较强的分解和代谢能力，使胃肠道黏膜发生水肿，进而影响胃肠蠕动，细菌生长繁殖可引发一系列喂养不耐受症状，如恶心呕吐、腹泻等。

2.3.3 C反应蛋白

C反应蛋白（CRP）是一种炎性反应标志物，健康人血清中CRP含量极低。研究表明，CRP是脓毒症出现胃肠功能不全综合征的主要因素[6]。脑卒中发病初期患者受应激状态影响，机体内CRP水平提升，可反映神经缺损程度，与脑卒中病变程度相关，病情的加重也会导致喂养不耐受发生风险增加。

2.4 治疗因素

2.4.1 机械通气

机械通气是导致腹内压提升的主要因素，腹内压提升严重影响消化液分泌，肠黏膜萎缩，进而导致消化吸收功能下降，影响肠内营养效果。特别是存在呼气末正压的情况下，胸腔压力升高，回心血量减少，心排出量下降，进而导致血液较低及内脏灌流不足，对胃肠动力产生影响。研究表明神经外科重症患者高胃残余量患者中79.80%采用机械通气

[7]，原因可能为气管插管操作不规范，气囊的充气量难以满足要求，难以完全封闭，气体进入胃内，导致胃张力降低，胃残余量明显增加。

2.4.2 亚低温治疗

脑卒中患者体温升高通常需要采用亚低温治疗，主要采用物理降温措施有效降低患者体温。亚低温治疗在多分子机制下有效保护缺血性脑损伤，但是因为核心体温明显下降，导致凝血功能也随之降低，极易引发胃肠道黏膜出血，进而引发喂养不耐受。

2.4.3 抗生素

营养不良导致脑卒中患者免疫功能降低，患者对细菌及病原体的抵抗能力不足，且耐药性提高，炎症出现且难以控制。急性期应激能力降低，内环境紊乱，肺炎发生风险增加，需要采用抗生素治疗，预防性使用抗生素有助于减少相关并发症的发生，对于改善预后具有积极作用[8]。但是如果使用抗生素的类型较多，如两类或两类以上，可能会破坏有益菌的生存环境，导致菌群耐药性增加，进而影响肠道生物屏障。

3 小结

喂养不耐受并非通过患者临床表现或某一数据便可准确判断，而是一种综合复杂的临床评估。导致喂养不耐受的危险因素繁多，对患者营养需求和供应造成严重影响，因此积极预防十分必要。针对另外其他导致喂养不耐受的因素，还需要结合患者人群、病情等进行深入研究，以进一步减少喂养不耐受的发生。

参考文献：

[1]蒋璐,黄帅,邓水莲.脑卒中患者住院期间营养不耐受情况调查及腹泻的影响因素[J].中西医结合护理（中英文）,2021,7(12):184-186.

[2]王冠宇,李雪阳,张玲玲,等.喂养不耐受风险评估表在神经内科ICU老年脑卒中病人中应用的有效性[J].全科护理,2022,20(7):984-988.

[3]温毓.神经内科危重患者发生胃潴留的危险因素及干预对策[J].当代临床医刊,2017,30(5):3437-3438.

[4]余玲莉,曾维,黄娟.胃潴留量与脑出血危重症病人预后的相关性研究[J].肠外与肠内营养.2015,22(2):76-77.

[5]严正,黄英姿,吕国忠,等.严重烧伤患者肠内营养不耐受的影响因素及与预后的相关性[J].广东医学,2016,37(4):567-569.

[6]秦龙,张颖萍,刘秋旻,等.脓毒症并发胃肠道功能不全综合征的临床危险因素分析[J].感染、炎症、修复,2013,14(3):150-154.

[7]王军,于志伟,杨芳雨,等.神经外科重症患者胃潴留的动态观察及与血糖、昏迷程度的相关分析[J].中国医药导刊,2010,12(9):1505-1507.

[8]石国美,周汝娟,郭民旺,等.早期预防性应用抗生素对急性重症缺血性脑卒中患者的影响[J].中国实用神经疾病杂志,2019,22(13):1405-1411.