儿童医疗辅导在住院患儿中的应用进展

儿童医疗辅导在住院患儿中的应用进展

苟钦1,2

1四川大学华西第二医院儿科门诊护理单元/四川大学华西护理学院，2出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川成都 610041

基金项目：四川省妇幼保健协会科研课题（编号21FX09）；四川大学华西第二医院护理部科研课题（编号HLBKJ202101）；四川大学工会理论研究课题（SCUGH2022-018）

摘要：通过对近年来儿童医疗辅导文献的综述，总结出了儿童医疗辅导的发展现状、临床工作的开展和开展的效果评价，以及未来国内儿童医疗辅导的展望和挑战四个方面的内容。以期为临床儿科护理进一步提升人文关怀服务，为发展儿童医疗游戏辅导提供借鉴，从而降低住院患儿的负性情绪，增加患儿就医依从性和家属满意度。

关键词：儿童医疗辅导 治疗性游戏 护理 效果评价 综述

有调查显示，80%的儿童在住院期间会出现不同程度的消极行为，出院后2周内有54%的儿童可能还会继续存在一些心理问题，包括沮丧、焦虑等负性情绪，严重的还会产生失眠、恐惧、进食退化等心理问题[1]。由于对周围的环境和医护人员不熟悉，住院患儿会感到焦虑，同时疾病、检查、治疗和护理操作及手术等一系列的医疗经历，会给患儿带来各种程度的负面情绪，这些会使其配合程度降低，从而对精神健康构成威胁，还会给患儿造成心理上的伤害[2]。

儿童医疗辅导（Child Life）是儿童医疗辅导师（certified child life specialists，CCLS）利用治疗性游戏、音乐、绘本等方式，为儿童提供心理建设、非药物疼痛管理、健康教育等服务，增强其在压力环境中的适应性和调节能力，以降低焦虑、害怕和恐惧等负性情绪及疼痛感受，促进儿童的心理健康和发育[3]。医疗游戏是指通过对在医院就诊或住院过程中涉及到的场景和角色进行扮演，让儿童对就诊和住院的过程有更多的了解，从而减轻患儿的负性情绪体验，到达增加患儿的依从性，以及提升患儿家属满意度的目的。

1 儿童医疗辅导的发展现状

儿童医疗辅导最早开展于1922年美国密西根州的一家儿童医院建立的游戏项目，1955年Emma Plank正式成立了国际上第一个儿童医疗辅导组织，随后于20世纪70-80年代逐渐迅速发展起来[4-5]。在欧美等发达国家，儿童医疗辅导已成为高质量的儿科护理中不可缺少的一环。到目前，北美已经有470多家医疗单位设置了儿童医疗辅导，并在加拿大、日本、英国、中国等24个国家设立。

Child Life近年来已引起国内护理界的高度重视。众多的研究和临床资料表明，将Child Life融入到医疗照护中，可以显著地降低儿童的焦虑和恐惧，稳定其情绪，并提高他们的治疗依从性。中国首先在北京某医院设立，为需要的患儿开展医疗游戏辅导。而后在浙江大学附属医院在美国CCLS指导下开展儿童医疗辅导项目，2018年该院筛选出有能力和资格的护士前往美国学习Child Life相关知识并获得CCLS证书[6-9]。目前，上海、南京、四川、武汉的大型医疗机构都逐渐开始探索儿童医疗辅导的临床实践，成立儿童医疗游戏辅导团队，为患儿提供医疗性游戏服务，是人文关怀的进一步体现。

2 医疗辅导临床工作的开展

2.1组建医疗辅导团队

由科室护士长组织查阅文献和咨询北京、浙江开展Child Life的专家[10]，学习儿童医疗辅导项目的内涵、实施方式等，组建儿童医疗辅导干预团队。成员职责：护士长负责团队管理工作、人力资源分配和项目整理质量把控，医师负责对患儿的治疗并协助配合患儿进行医疗游戏辅导的实施，病房的责任护士负责护理操作和健康宣教、对医疗辅导的实施与疗效进行观察，由研究生负责对数据收集和整理、并对儿童医疗辅导的效果进行评价，游戏治疗师（CCLS）则对游戏干预方案的设计与实施展开技术指导[11]。

2.2设计医疗辅导方案

设立游戏活动区域，具体操作内容为：通过学习国外Child Life游戏活动室根据儿童心理和喜好等的设计方案，在病房中设置一块区域为儿童医疗辅导游戏区。环境温湿度适宜，配备环形圆桌和儿童座椅，并配有可供观看的电视；在游戏区墙面装饰温馨可爱的卡通图片，同时区域配有乐高积木、毛绒玩具、儿童画架、医疗玩具，以便让游戏更简洁舒服、充满童趣[12]。在选择玩具的时要充分考虑到消毒的便利性，在活动结束之后，工作人员会对各类玩具进行分类消毒，比如桌椅等大型玩具采用擦拭消毒的方式，积木等塑料玩具采用浸泡消毒、晾干备用的方式，毛绒玩具类采用喷雾消毒并定期进行清洗。

游戏是幼儿阶段的基本活动，将治疗和护理通过游戏的形式呈现，根据幼儿不同年龄阶段的特征以及不同的医疗场景，通过配备符合各年龄段患儿需求的玩具、书籍、手工和各治疗所需的简单医疗用具[13]，为患儿制定合适的治疗性游戏方案，归纳总结见表1。

表1 治疗性游戏方案

2.3筛选和培训护理人员

由护理部、和人力资源部进行面试选拔，评估面试者的临床工作能力、沟通与交流能力，对本专科护理的人文关怀需求进行评价，并谈谈对Child Life工作开展有何构想。要求所有的护理人员都具备5年以上的专科工作经验，本科及以上学历，护师及以上的职称，并且通过培训和考核，能够熟练掌握Child Life所需要的知识和技能。

课程培训与考核是提升儿童医疗游戏辅导能力的主要渠道，课程设置包括医务社会工作理论、医务社会工作实践技巧、游戏辅导方法教学以及实战模拟训练； 以实际的临床个案为基础，训练参加者的语言表达技巧，提高其交流及表达技巧，使其能将社会工作的价值及观念完全内在化。本课程共24学时，将有来自国内各大院校的社工系老师及Child Life专家进行讲授及辅导。课程的内容与实践教学紧密结合，比如治疗操作前准备游戏的话术模拟、情绪卡片游戏创作、其他情景演练等，保证社会工作价值理念在心中根深蒂固，与此同时确保临床服务技能扎实掌握。在课程考核中，把课堂参与、作业报告、试卷测验、情景模拟等因素，都纳入到了评估的指标体系中，考试的内容与能力培养的目的相一致，从而对学员的持续参与进行有效的指导，并激发学习动机[10,14]。

2.4实施医疗辅导方案

各科室结合自身的具体情况实施不同的医疗游戏辅导方案，以静脉穿刺为例，具体实施的方案如下。在儿童医疗辅导游戏区进行“我为不怕打针”的游戏训练，通过“交流－聆听－讲解－示范－体验”的流程使患儿了解留置针静脉穿刺全过程。①交流：护理人员先对孩子及家长做自我介绍，用亲切的笑容及温和的态度，沟通，减少孩子对不熟悉的环境及医护人员的畏惧。②聆听：护士用简单的语言向孩子询问关于输液时的疼痛，例如：以前有没有打过针呢？是不是很痛呀？为什么害怕打针呢？等问题了解孩子们的内心。③讲解：护士用动画和视频等方式说明留置针的使用方法，以及操作过程中缓解疼痛的措施。④示范：用洋娃娃做模型，向小朋友展示静脉留置针穿刺的整个过程，并教授如何通过安抚、抚摸等方式减轻疼痛。⑤模拟体验：小朋友挑选他们喜爱的玩具娃娃，在护理人员的带领下，在玩具娃娃上进行仿真操作。⑥亲身体验：进行留置针静脉穿刺时，另外一位护士会同步在身边，对其喜爱的玩具娃娃做相同的操作，鼓励其要像玩具娃娃那样有勇气和配合[15]。

3 医疗辅导开展的效果评价

3.1能够降低患儿的疼痛度

研究结果显示，Child Life的开展能够降低患儿的疼痛程度。张晓乐的研究通过对患儿自评和他评，疼痛评估Wong－Baker面部表情量表和儿童疼痛行为量表（FLACC）评分两组比较差异均有统计学意义（P<0.01）[15]。儿童对疼痛的感知能力比成年人更敏感[16]，患儿的疼痛感受来源于心理上的恐惧以及身体上的疼痛。李雪的研究采用视觉模拟评分法（VAS）评估患儿的疼痛程度，得出患儿疼痛程度评分观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）[17]。观察组的护理人员经过培训，在进行专业技术操作时，首先与患儿和家长展开沟通，如果出现疑问，会采用合适的方式来进行解决，并且在实际操作之前，已经展开了一系列的医学游戏辅导，来转移儿童的注意力以及加强患儿的认知，因此患儿的疼痛感受会降低，患儿的病情改善也更为明显[18]。

3.2能够减轻患儿的焦虑感

研究结果显示，Child Life的开展能够减轻患儿的焦虑感。凌芳的研究采用儿童焦虑障碍自评量表（SCARED）和抑郁障碍自评量表（DSRSC）评估其心理状况。两组患儿在入院第一日均存在不同程度的焦虑和抑郁，比较差异无统计学意义（P>0.05）；入院第三日，伴随住院时间的增加和病情的改善，观察组优于对照组（P<0.05）[9]。与父母分离、对陌生的诊疗环境产生恐惧，以及对未知的诊治过程的缺乏控制力，都是造成术后儿童出现焦虑的主要因素[19]。张倩的研究显示观察组患儿围术期的中文版改良耶鲁围术期焦虑量表（m ‐YPAS）得分明显低于对照组（均 P<0.05）[11]。黄华等[20]指出，Child Life有助于缓解肿瘤患儿在置管中存在的负面情绪。李忠新等[21]指出，将室内设置充满童趣化可转移患儿注意力，降低患儿紧张、焦虑情绪。通过Child Life的实施能给患儿带去安全和舒适的感受，缓解其对治疗的恐惧，帮助患儿正确认识疾病，克服焦虑和抵触心理。

3.3能够增加患儿的依从性

研究结果显示，Child Life的开展能够增加患儿的依从性。黄华的研究从三个等级（优、良、差）评价患儿的配合程度，结果显示医疗辅导的开展有利于患儿的配合度增加[20]。将患儿喜欢游戏的特征运用诊疗过程中和贯穿于护理操作中，患儿在选择自己感兴趣游戏时，能够减轻对住院的恐惧，并用积极向上的心态面对和配合操作治疗。陈雁的研究结果显示研究组依从率为95.91%高于对照组81.63%，P=0.0250（P＜0.05）

[22]。儿童医疗游戏辅导可以借助游戏互动安抚患儿心理，促进对健康知识有简单的了解，改善患儿对于医院的刻板印象和对医务人员的抗拒心理，配合治疗和护理操作，从而提升治疗的效果；同时护理人员也可以通过观察患儿在游戏中的表现，从而对患儿的情况进行全面的评估，这也是进行健康教育的最好方法[23]。

3.4能够提高家属的满意度

研究结果显示，Child Life的开展能够提高家属的满意度。王艳琴的研究结果显示，观察组家属的满意度为 97.78%，对照组家属的满意度为 82.22%，差异具有统计学意义（P<0.05）[24]。利用医疗游戏辅导，可以帮助医护人员与患儿家属展开更多的交流，这对于增强医生和患者之间的联系、减轻患儿家属的紧张情绪、增强家属对治疗的信任程度有着非常明显的影响，同时对提升家属的满意度有很大的帮助[25-26]。Child Life是临床医护人员和患儿家庭紧密联系与相互配合的一个过程，是一种新的人文关怀实践[27]，王敏华的研究在儿科血液病房实施医疗辅导游戏深受患儿和家长的喜爱[25]，值得借鉴与参考。

4 儿童医疗辅导的展望和挑战

Child life能够促进患儿和家属对就医经历的感受向积极方向发展，提高其对医疗护理的满意度，是全球儿科医疗服务发展趋势。或许Child life没有像临床科室创造出直接的价值，但是治疗性游戏、疼痛管理、家庭支持等干预的实施，能转移患儿对应激事件的注意力，克服治疗带来的恐惧感，减少儿童的消极情绪，能够更好的适应住院生活，缩短住院时间；从而促进康复，提高患儿生存质量，使治疗效果更达预期，值得推广。

Child life是非盈利性的服务，医疗单位开展此项目除了管理人员需要接受该理念 ，还需要合理配置人力资源，加之多个部门的协作和社会的支持，以及CCLS的成功培养来确保医院Child life的持续发展[9,13]。医疗游戏辅导的实施者在治疗性游戏中发挥着关键的作用，不仅要求其有医学背景，还要有良好的沟通交流能力和一定的心理学知识储备，一般由儿科护士和医师担任。医疗游戏辅导人员可根据患儿的不同年龄、不同的就医过程，创造性的丰富和改良以及开发新的游戏项目种类及相关道具[10]。同时由于国内的延续性护理服务存在不足，需要加强医护人员的培训，以提升干预质量和效果[11]。在未来的工作中，需要将国外的专业理论和实践经验与国内的医疗现状进行有机地结合起来，从提高专业知识、拓宽服务范围、创新服务方式等几个方面进行积极地探讨，最终形成一套系统化的Child life人员培训方案和Child life服务实施方案。

参考文献：

[1]Doverty N.Therapeutic use of play in hospital[J].British Journal of Nursing,2002,1(2):77-81.

[2]严谨.住院学龄期儿童的医疗恐惧及其影响因素[J].中华护理杂志,2000,35(10):584-586.

[3]吴小花,徐红贞.健康中国建设背景下儿童医疗人文关怀的落实与思考[J].浙江大学学报,2020,50(6):28.

[4]Lookabaugh S,Ballard SM.The scope and future direction of Child Life[J].Journal of Child and Family Studies,2018(5):1-11.

[5]杨芹.美国儿童医院人文关怀组织Child Life介绍[J].护理学杂志, 2017, 32(9):87-89.

[6]陈朔晖,吴小花.儿童医疗辅导在临床的开展及研究[J].中国护理管理,2019,19(S1):163-165.

[7]王彬,莫春萍,崔雅茹,等.儿童医疗辅导模式术前访视在学龄前患儿焦虑情绪管理中的应用研究[J]中国实用护理杂志,2020,36(9):683-688.

[8]许丽琴,陈朔晖,吴小花,等儿童医疗辅导干预在骨折住院患儿围术期护理宣教中的应用效果研究[J].护理与康复,2019,18(4):46-50.

[9]凌芳,顾莺,胡菲,等.儿童医疗游戏辅导在学龄期重症肺炎患儿中的应用研究[J].上海护理,2021,21(2):6-10.

[10]顾莺,张晓波,傅丽丽,等.儿童医疗游戏辅导护理专业队伍的建设与管理[J].中国护理管理,2019,19(5):761-764.

[11]张倩,郭锦丽,黄永波,等.医疗游戏辅导对学龄期四肢骨折患儿心理状态及疼痛的影响[J].护理研究,2022,36(19):3549-3553.

[12]邓克霞.童趣化护理干预对学龄前患儿麻醉诱导配合的影响[J].护理学杂志,2016(10):56-58.

[13]俞君,陈朔晖,吴小花,等.Child Life人性化服务的研究进展[J].护理与康复,2018,17(12):22-24.

[14]傅丽丽,简杜莹,张灵慧.儿童医疗游戏辅导的项目化运作研究——基于复旦大学附属儿科医院医务社工的实践探索[J].中国社会工作,2019(36):39-43.

[15]张晓乐,余艮珍.儿童医疗辅导在慢性肾脏病患儿静脉穿刺中的应用[J].护理管理杂志,2021,21(02):132-135.

[16]陈虹,付丽萍,占小春,等.音乐干预减轻小儿头皮静脉穿刺所致疼痛的效果[J].护理学报,2014,21(16):56-57.

[17]李雪,杨立利,沈怡,等.儿童医疗辅导在住院患儿中的应用效果[J].护理实践与研究,2022,19(09):1373-1377.

[18]Misun H,Maciej P,Kassa D,et al.Advanced ultrasound techniques for pediatric imaging[J].Pediatrics,2019,143(3):9.

[19]WEST N,CHRISTOPHER N, STRATTON K, et al.Reducing preoperative anxiety with child life preparation prior to intravenous induction of anesthesia: arandomized controlled trial[J]. Paediatric Anaesthesia,2020,30(2):168-180.

[20]黄华,金婷,李力.医疗游戏辅导在肿瘤患儿PICC 置管中的应用[J].齐鲁护理杂志,2019,25(3):17-19.

[21]李忠新,马新星,刘卉娟.童趣诱导联合优质护理对学龄期重症肺炎患儿治疗依从性及家属护理工作满意度的影响[J].临床研究,2019,27(7):191-193.

[22]陈雁.儿童医疗游戏辅导提高学龄前肺炎患儿雾化吸入依丛性的护理体会[J].实用临床护理学电子杂志,2020,5(26):48.

[23]黄丽蓉，陈宏.医疗游戏在四肢畸形患儿手术治疗前应用对患儿配合度及家长满意度的影响[J].全科护理,2019,11(17):1366-1367.

[24]王艳琴,马延玲,付晓荣.儿童医疗游戏辅导对小儿缺铁性贫血患儿心理状态、生存质量的影响[J].临床医学研究与实践,2022,7(30):179-182.

[25]王敏华,杨琦,刘倩倩,等.医疗辅导游戏在急性白血病患儿 PICC 置管中的应用效果[J].全科护理,2021,19(21):2915-2918.

[26]张顺娣,顾莺,胡菲,等.儿童医疗辅导照护缓解患儿腰椎穿刺疼痛和父母焦虑研究[J].护理学杂志,2020,35(24):30-32.

[27]唐超.游戏辅导:救护重症患儿心理[J].中国医院院长,2015,11(16):76-77.