关于骶髂关节分离的影像学认定及伤残等级探讨

关于骶髂关节分离的影像学认定及伤残等级探讨

方卫东

（安徽宛陵司法鉴定所     安徽宣城      242000）

摘要：文章以骶髂关节的解剖解构特点及作用结合有关骶髂关节分离损伤的条款，捋出当前骶髂关节分离损伤认定中的问题并提出相关建议，期能有益于对骶髂关节分离的法医临床鉴定。

关键词：骶髂关节分离；认定标准；伤残评定

骨盆是由左、右髋骨和骶、尾骨以及其间的骨连接而成。《人体损伤致残程度分级》（以下简作《分级》）对于骨盆损伤主要根据骨盆骨折情况、畸形愈合情况来确定的，然而与之配套的指南中，骨盆畸形愈合中“骶髂关节分离”的认定缺乏统一标准，各方分歧较大，从而产生的鉴定结论差异也较大。笔者结合日常鉴定工作实际分析骶髂关节的解剖结构特点及作用，剖析骶髂关节分离损伤评残认定中的问题并提出相关建议，以期能有益于骶髂关节分离损伤的法医临床鉴定。

一、骶髂关节的解剖结构特点及作用

骶髂关节由骶骨和髂骨的耳状面构成，关节面凹凸不平，彼此结合十分紧密，关节囊紧张有骶髂前、后韧带加强，关节后上方尚有骶髂骨间韧带充填和连结，骶髂关节具有相当大的稳固性，以适应支持体重的功能。骶髂关节具有相当大的稳固性，以适应支持体重的功能，同时也是骨盆后环的主要结构，而骨盆后环占骨盆稳定作用的60%，因此，骶髂关节损伤对于骨盆环的稳定具有重要影响。[1]

二、骶髂关节损伤机制

骶髂关节损伤主要为高能量损伤，如交通事故、高空坠落、重物砸击等，暴力可为前后挤压侧方挤压、垂直剪切力或混合作用力。骶髂关节损伤的分型主要采用Tile分类、国际内固定协会(AO)和Denis骶骨骨折分类等。[2]

三、《分级》中与骶髂关节分离损伤相关条款

1.《分级》中关于骨盆损伤的标准条款

5.10.6.4骨盆两处以上骨折或者粉碎性骨折，畸形愈合。也就是说骨盆组成骨粉碎性骨折或者多处骨折(包括耻骨联合分离或者骶骼关节分离)，经各种治疗后遗留骨盆形态异常,符合前述骨盆畸形愈合条件之一的，均可符合本标准十级伤残的规定。[3]

2.根据《分级》标准的规定，在男女两性，骨盆骨折后遗畸形愈合构成伤残的前提条件是损伤致骨盆两处以上骨折或者粉碎性骨折。根据骨盆骨折分型的理论，耻骨联合分离或者骶髂关节脱位可视同为骨盆骨折。故类似“一侧耻骨上支骨折合并骶髂关节分离”的伤倩可视为已满足上述前提条件的要求。

3.骨盆骨折畸形愈合的判定

主要依据影像学检查(通常选取骨盆正位X线摄片)，不仅要结合损伤当时的影像学资料判断骨折的损伤类型，还应通过骨折愈合后的影像学资料评估畸形愈合程度。

依据SF/T 0112-2021《法医临床影像学检验实施规范》的规定,骨盆两处以上骨折或者粉碎性骨折，同时符合以下条件之一的，视为骨盆畸形愈合：a) 两侧闭孔形态不对称；b) 耻骨联合分离（包括内固定术后）；c) 骶髂关节分离（包括内固定术后）；d) 髋臼骨折术后；e) 其他骨盆形态异常，包括骨盆环两侧不对称、偏斜或形态失常，双侧坐骨结节、髂嵴或髋臼不等高，应排除体位因素的干扰。

四、骶髂关节分离的认定及探讨

1.关于骶髂关节分离（包括内固定术）属于畸形愈合的理解

笔者认为，X线摄影下所见骶髂关节正常间隙为3mm，而骶髂关节分离后将影响骨盆的稳定性，如果不进行手术很难通过保守治疗恢复到正常间隙，即使骶髂关节分离进行了“内固定术后”纠正，无论能否让骶髂关节再恢复到正常的间隙，这种内固定术后的愈合就是属于畸形愈合，从而不难理解，如果没有进行内固定手术，骶髂关节更难以恢复到正常间隙，故更应该符合畸形愈合！所以如果损伤当时出现了骶髂关节分离，不论有无手术，愈合后均符合骨盆骨折畸形愈合。

2.关于骶髂关节分离损伤认定标准

2.1由于骶髂关节的位置及结构特殊，平片常难以显示重叠的骨质细节，特别在创伤中，关节形态的改变、移位和骨碎片重叠均给图像判读带来较大挑战。CT薄层扫描可以清晰显示骶髂关节的损伤情况，结合三维重组图像能更好地了解损伤情况，其中骨盆后环横断面、矢状面、冠状面和骶骨曲面重组是最重要的观察面，必要时可根据具体损伤情况进行重组，以更好评价感兴趣区。

2.2影像学诊断与鉴别要点：骶髂关节分离在平片上表现为单侧或双侧骶髂关节内侧间隙正常但外侧间隙增宽（前部韧带撕裂），骶髂关节间隙上下宽窄不均匀，骨盆口外展扩大变形，骶髂关节分离时，关节间隙内见骨碎片，严重分离还能合并骶骨侧块骨折。[2]

3.关于骶髂关节半脱位、脱位与骨盆骨折导致的骶髂关节间隙增宽的案例探讨

3.1简要案情

被鉴定人吴某某，54岁，车祸致右髋部受伤6月余后进行鉴定，2021年06月05日因交通意外受伤致多发性骨盆骨折，法医学影像阅片如下。

图1为2021年6月5日全胸片+腰椎正侧位片+骨盆平片示：1、心肺膈未见异常2、腰椎骨质未见异常3、骨盆骨质未见明显异常。

图2为2021年6月7日骨盆三维重建CT片示：骶1-3右侧椎体、两侧髋臼前缘、左侧耻骨前联合、两侧坐骨骨折。

图3为2021年6月18日骨盆三维重建CT片示：1、双侧髋臼前壁、右侧骶骨翼粉碎性骨折伴右侧骶髂关节间隙增宽2、右侧耻骨体、左侧耻骨下支及右侧坐耻骨连接处、两侧坐骨支骨折。

3.2讨论

笔者结合临床资料和影像学资料综合阅片分析认为，被鉴定人骶1-3右侧椎体、右侧骶骨翼粉碎性骨折、两侧髋臼前缘、右侧耻骨体、左侧耻骨下支骨折、左侧耻骨前联合、两侧坐骨骨折等影像学诊断明确，但是左右骶髂关节进行对比发现，右侧上部骶髂关节间隙增宽且间隙已经超过3mm，经仔细比对左右骶髂关节发现，其增宽的原因并非骶髂关节半脱位造成，而是由于右侧骶骨翼粉碎性骨折造成右侧上部骶髂关节间隙增宽。那么局部骶髂关节间隙增宽能不能算骶髂关节分离呢？《分级》上对骶髂关节分离的程度没有明确定义，但是有部分专家认为，骶髂关节分离的成伤机制主要是由于挤压后固定骶骼关节的韧带损伤后所致，而不是由于部分骨折导致的部分分离，也就是说，骶髂关节分离只能限定于骶髂关节脱位或者半脱位的情形，而骶髂关节脱位及半脱位影像学特征为：骶髂关节上下两个关节面失去了正常的位置，发生了错位，原相对的关节面彼此不接触的为完全脱位，相对的关节面尚有部分接触的为半脱位。经查阅《法医影像学》教材后发现，该教材中对于骶髂关节分离的这部分数据源自相关骨科的著作书籍，因此基于借鉴影像学书籍上面对于骶髂关节的描述“骶髂关节间隙增宽或不均”的标准。该被鉴定人影像学显示其右侧骶髂关节上下间隙不均等，且与左侧骶髂关节间隙不等，右侧上部骶髂关节间隙增大是由于右侧骶骨翼粉碎性骨折累及了骶髂关节，使局部骶髂关节关糸破坏并移位造成骶髂关节间隙增大，而其右侧下部骶髂关节间隙正常，因此被鉴定人即使影像学不能诊断为右骶髂关节半脱位，但是右侧局部骶髂关节间隙增大理应属于骶髂关节分离的情形。

根据以上分析，笔者认为，根据受伤当时的X线片及CT片可以证实被鉴定人骶1-3右侧椎体、双侧髋臼前壁、右侧骶骨翼粉碎性骨折、右侧耻骨体、左侧耻骨下支及右侧坐耻骨连接处、两侧坐骨支骨折等损伤符合骨盆多处骨折；同时被鉴定人受伤当时右侧上部骶髂关节间隙稍增宽是由于右侧骶骨翼粉碎性骨折造成，经测量被鉴定人受伤当时右侧上部骶髂关节间隙达5mm（骶髂关节X线摄影正常间隙为≤3mm），符合骶髂关节分离的影像学诊断标准。根据《法医临床影像学检验实施规范》对于“骨盆骨折畸形愈合”的影像学判定标准，被鉴定人骶髂关节分离符合“骨盆骨折畸形愈合”标准中的“骶髂关节分离（包括内固定术后）”条款；故按照《人体损伤致残程度分级》标准5.10.6.4条：“骨盆两处以上骨折或者粉碎性骨折，畸形愈合”规定，评定为十级伤残。

综上所述，骶髂关节分离虽然常见于骶髂关节脱位与半脱位，但是也可见于骨盆骨折导致的骶髂关节间隙增宽，根据“骶髂关节间隙增宽或不均”这一特征，应通过影像学对左右骶髂关节间隙进行反复对比，不论是由于挤压后固定骶骼关节的韧带损伤还是由于部分骨折导致的骶髂关节间隙部分增宽，只要骶髂关节间隙不等且大于正常值，即可认定为骶髂关节分离的情形，所以在具体的办案实践中，应根据具体案例，综合分析，科学地作出残疾评定。

参考文献

[1]柏树令，丁文龙.系统解剖学：第9版[M].北京：人民卫生出版社，2018:50.

[2]邓振华.法医影像学：第1版[M].北京：人民卫生出版社，2018:302.

[3]夏文涛，范利华.《人体损伤致残程度分级》适用指南[M].北京：法律出版社，2016：55.