医保结算与医保财务管理的改进对策研究

医保结算与医保财务管理的改进对策研究

杨慧萍

宁夏固原市人民医院医保科 宁夏，固原市 756000

摘要：医疗保险制度已经实现全面覆盖，并且医保参加人数也呈现出上升的缺失，使得医保收入逐渐增加。医保收入作为医院经营发展过程中的主要资金来源，能够为医院开展各项医疗活动提供有力的支撑。医保政策整体看较为复杂，医保财务管理工作与正常财务管理工作存在较多不同，医保结算在医保财务管理中占据重要的地位。为了能够做好医保财务管理工作，推动医院实现可持续发展，应科学合理改善医保结算方式，使医保财务结算水平获得提升。

关键词：医保结算；医保财务管理；改进；对策

医疗保障体系正处于不断发展和完善的过程中，医疗保险制度所覆盖的面积逐渐扩大，为人民群众就医提供了较多的便利和资金支持，解决传统医疗体系中患者看病难的问题。但是由于医疗保险发展较为迅速，给医保结算和医保财务管理工作带来了较大的挑战，使很多医保政策的无法在实际医疗活动中落实。医院在发展过程中不仅需要健全医疗保险制度，还要重视医疗财务管理工作，根据实际需要确定医疗保险结算方式，使医疗财务管理工作得到改善和优化，推动医院持续稳定发展。

1医保结算与医保财务管理关系分析

医保结算可以分为两个部分，即门诊费用和住院费用，也可以分为职工统筹和城乡居民统筹，全区参保人员全部纳入统筹范围内。患者就诊门诊实行“先诊疗后付费”，住院实行“先住院后付费” 的结算方式，属于“建档立卡户”参保人员还可以实行“零缴费”政策，也就是患者只需要预付部分住院费用或者是不付，出院后报销自费部分由医院和个人进行结算，之后再由医院医保部门与医疗保障局进行核对统筹报销，审核结算工作要在10-20天内完成，审核结束后由医疗保障局纳入范围的医院进行资金垫付，垫付金额在90%左右，剩余10%金额保证金，年终考核结束后汇入医院即可。医院财务部门需要按照医保费用进行具体结算，将医院垫付金额计入财务管理当中，并对医疗款回收情况进行实时监测。

2医保结算方式优化方向

2.1规范医保诊疗体系和药品体系

医保部门在医保结算优化方面应充分发挥出指导和监督作用，使医保诊疗和结算制度内容更加完善，并合理设置医保诊疗项目和标准，规范医保诊疗体系和药品体系。医院在建立药品管理体系的过程中，应保证医院药品备货率、上架率以及使用率符合相关要求。安排专业人员定期对药品进行检查，对于过期药物及时处理更新，并对医院医生用药合理性进行监督检查，将贵重药物和自费药物作为检查重点，同时，确定医院的高频用药品类，能够对高频用药也进行科学管理[2]。

2.2完善医保管理档案

加强对医院医保档案管理，将信息技术应用在医保档案管理工作当中，推进医保档案的信息化建设进程[3]。研发档案管理信息系统，为医保财务管理部门提供工作便利，在进行医保结算的过程中，能够快速查找医保信息，提高医保财务管理工作效率。医保结算过程中应灵活采取多种不同的结算方式，给人民群众看病带来便利的同时，实现医保结算过程规范化。对医院大额医疗费用支出进行科学控制，并向相关机构公布费用使用情况，达到社会监督的目的。

2.3加快医保实时结算

医院应对医保结算方式进行创新，实现医保实时结算。当前，大部分地区已经开始应用刷医保卡实时进行医保结算的方式，不仅使医保结算更加高效，也不需要医院垫付医保资金，可以减少医保使用过程中存在的问题。医保实时结算过程中应加强互联网技术的应用，实现与医保部门信息资源共享，避免出现医保结算错误等情况。

3医保结算与医保财务管理的具体改进对策

医保结算与医保财务管理改进的过程中，应能够全力做好新冠疫情各项费用保障工作，为新冠疫情救治费用保障和医保定点医疗机构基金预付工作提供保障。按照国家统一要求，将疫情医疗服务项目和治疗方案等纳入医保结算范围当中[4]。

对于已经纳入医疗保险门诊慢特病范围且病情相对稳定的慢性病患者，采取长期处方治疗的治疗方案，但是用药量不得超过12周，能够达到慢性病患者进入到医院配药的次数，从而达到防止感染新冠疫情的目的。感染新冠的参保患者可以前往指定医院进行就医，如果患者为慢性病患者可以选择定点救治医院进行治疗，一般患者不会受到变更签约的限制。如果血液透析患者在临时签约的过程中，需要增加医疗费用，由救治医院进行医保实时结算，按照相关标准进行补贴[5]。

为了提高患者在疫情期间的就医便利，医院应积极建设“网上办”“掌上办”“电话办”等线上服务APP，患者可以利用线上APP变更医疗保险的参保信息、城乡居民基本医疗保险参保等级查询等，从而使医保服务效率获得提升，并且使用线上APP进行办公，可以避免患者数量较多发生交叉感染。

结束语

综上所述，医保结算改革优化对于推动国家民生发展有着重要的作用，需要医保局的关注医保结算和医院财务管理改革，不断探索符合现代医疗发展的全新医保结算方式，为人民群众看病提供便利。面对新冠疫情，应将新冠疫情治疗方案等纳入医保结算当中，推动医保结算与医保财务管理工作顺利开展。

参考文献

[1]丁华.浅析现行医保结算方式下医院财务管理问题与对策[J].财会学习,2020(09):76-77.

[2]陈宏涛.浅析现行医保结算方式下医院财务管理问题与对策[J].中国市场,2019(10):169-170.

[3]黄娌君.现行医保结算方式下医院财务管理存在的问题及对策研究[J].中国民商,2018(06):163-164.

[4]张薇薇.浅析如何改进医保结算方式,提高医保财务管理水平[J].经贸实践,2017(19):58.

[5]邓洪梅.逐步改进医保结算方式 全面提升医保财务管理水平[J].财会学习,2017(18):18-19.