预防老年患者PICC并发症的循证护理

预防老年患者PICC并发症的循证护理

楚淑娴  ,虎婕

郑州大学第一附属医院   老年综合一科   河南省   郑州市   450000

PICC并发症的发生对于给老年患者来说是极其痛苦的，不但如此同时也给患者及其家属造成很大的经济负担。根据老年人病理生理特点，需要经外周静脉留置，PICC的并发症发生率是相当高的，那么如何才能降低老年患者PICC 并发症的发生率，从而维持有效的中心静脉通路，将治疗过程顺利进行，是本文讨论的主要内容。

一、什么是PICC？

PICC是经外周置入的中心静脉导管，它的形态是一条细长、柔软的导管，医护人员会将它从上臂静脉放入最终到达心脏周边大血管内，由专业医护人原根据输液治疗的需求选择导管的规则，导管在体内存放的时间比较长，有的可知置留一年之久，这防守可以防止在给患者注射腐蚀性、刺激性时发生药物的外渗及皮肤的刺激，治疗过程中可以用来输入抗生素，胃肠外营养、中心静脉压监测、化疗及输血和抽血，这种方法是非常便捷安全的，主要广泛应用于需要长期静脉输液和化疗用药的患者。PICC也因成功率、操作维护简单、安全、避免反复穿刺等优点在这几年来被广泛地应用。

二、PICC并发症有哪些？

虽然PICC的优点很多，而且目前也被广泛应用，但是也存在以下一系列的并发症。并发症是指不需要重新置管，而是通过导管的二次处理时的并发症，包括静局部过敏性皮炎、静脉炎、局部渗血和水肿等症状

1、导管堵塞

导管长时间，不规范冲管及封管方法、输注高营养物、患者血液状态高凝、PICC导管尖端进入颈内静脉或其他血管，会直接导致导管堵塞和移位。第二方面，当患者穿刺时患者体位不当或者有过大的肢体动作静脉粗直或强行送管是造成导管异位的主要原因。选择头静脉穿刺可因头静 脉进入无名静脉时角度较小，且高低不平，易造成导管反折。

2、血栓

PICC会根据患者疾病特点发生相关性血栓，而且发生率已经高达71.88%和63.64%。

3、感染

在PICC置管过程中，如果患者有过大的肢体动作导致出汗多，患者自身免疫力低、包括护理人员技术不过关就会导致感染的发生。

4、静脉炎

如果导管型号或者材质不适以及穿刺手法位置不合适就会造成机械静脉炎，在输注刺激性，高渗性药物又会造成过敏性静脉炎，主要表现为皮肤会红、肿、痛，当血管受到的化学刺激时则会形成血栓性静脉炎，主要表现症状为发红和温度增高。

5、导管移位和移位

导管的异位以及移位和患者的体位与操作者不当有关，在调管过程中如果没有采取半坐卧，或者患者在置管过程中有较大浮动的肢体动作这样可造成导管移位。第二方面穿刺者如果不具备一定的解剖知识往往会被诱惑选择头静脉也容易出现移位现象。

6、局部渗血和水肿

当置入导管型号过大或者置管穿刺部位以及静脉血管的选择不合适时，则会得发生皮肤穿刺部位的渗血及水肿。在输注刺激性药物时患者会出现凝血功能障碍。

三、PICC并发症应该如何进行循证护理？

根据大量的医学数据支持，证实 PICC相关并发症发生率较高的原因主要是因导管异位移位导致出血、出现导管堵塞、各种感染血栓，以及机械性静脉炎，针对此类并发症提出问题循证支持，护理方法如下几点。

1、导管堵塞处理

正压封管是防止导管堵塞的关键，这点的话会要求操作人员熟练掌握脉冲封管技术，冲洗时应用无菌生理盐水来洗。在输脂乳剂和静脉输注营养液时，要多次用无菌生理盐水冲洗，一天至少3次。冲洗掉导管外露部分下沉积的脂肪乳剂。高凝症患者用导管采血也是不可以的，可以的话尽量不要操作。要求患者尽量避免重度咳嗽，必要时给予止咳药，叮嘱好患者注意事项。能否延长留置时间这与良好的管道维护、适当的护理和正确的正压密封是分不开的。

2、血栓处理

当患者置管后出现静脉血栓时，应结合患者的病情开展综合考虑，使用的药物一般尿激酶这类溶栓药物治疗，用注射器推注适当的组织纤溶酶原激活剂进行溶栓，在管腔内至少停留2小时以内，操作过程不可以过度用力，避免损伤导管，另外一方面密切观察细菌黏附而导致感染发生。

（1）有血栓形成时，早期的症状有体质发生肿胀以及疼痛，那么要求护理人员仔细观察早发现早处理，尽量减少静脉血栓的形成，从根本上杜绝此类问题的发生和蔓延。

（2）如果患者有形成严重的深静脉血栓时，则需要考虑将导管拔出考虑进行血栓的手术治疗。

（3）保留导管期间，医护人员需要密切关注患者的局部症状，及时监测血倾向并做好相应的护理，主动和患者家属及患者做好心理疏导，避免患者有过大的心理压力。

(4）在植入PICC导管时应选择静脉比例较低的导管，并在使用前用超声测量患者静脉的直径匹配更合适的尺寸的导管。

3、感染处理

防止感染的重点是要加强无菌技术操作，皮肤消毒剂和皮肤消毒方法都是很重要的，消毒液首选10%碘伏，压痕后可使用2%碘伏进行消毒。碘附可以通过皮下隧道进入血液并且有逐渐释放碘和持续杀菌防止细菌的作用。导管插入术期间和之后应进行严格的无菌操作，因为留置导管是一种侵入性手术，主要的感染源也主要是因为没有严格的无菌操作带入细菌，如果不在换药、输液、配药、关节置换等过程中严格进行无菌操作，那在手术中就避免不了导管内和导管外感染。输液器每天更换一次，每次输液后用无菌纱布包裹导管，做好固定工作 。耦合器将一月更换2次。敷料需要勤更换，应在留置后的前24小时内更换一次，然后每隔3天更换一次。一旦出现渗漏和出血立马更换。当穿刺部位出现红肿时，可使用莫匹罗星软膏进行局部消毒加可口服抗生素。

4、静脉炎处理

在选择导管材质上应选用组织生物相容性好口径细的硅胶材料。从而减少对静脉反流和对静脉壁的刺激；穿刺时应选择合适的静脉，尽量避免头部静脉的穿刺，应首选珍贵静脉，再考虑为肘中静脉；在操作过程中，应严格遵守无操作输送速度要均匀，不能过快；应及时用生理盐水清洗干净消毒手套上的滑石粉，防止发生颗粒污染。化疗患者更容易出现化疗后静脉炎，因为往往主张早期置管，这更容易对血管壁造成机械损伤，可在肩以上穿刺点涂抹聚磺酸多糖乳膏，可有效预防静脉炎的发生。当静脉出现疼痛，可以用硫酸镁湿热敷进行30分钟的热敷，需要操作3次。固定好外露的PICC部分，避免与其他物品和肢体的接触。

5、导管异位和移位处理

在体位方面患者穿刺前采取平卧位，同时保持穿刺侧手臂与身体成90度夹角；在左上肢和头静脉穿刺是非常不可取的应尽量避免；送管时将患者头偏向穿刺侧，下颌尽量贴近肩部心。准确将穿刺点至上腔静脉的距离进行测量，确定好插入导管的深度，这样可以避免插入导管过深的问题，实际留置体内导管的长度比测量长度少2～3 cm基本上就没有问题。如果患者因血管条件差，在选择性比较小的情况下，在选择采用头静脉穿刺，通过胸片来观测，胸部X线摄片发现导管异位和移位情况，应立即纠正，导管在输液状态下稍经调整就可以了，导管顺着血流到达预定置管部位的。

6、局部肿胀和水肿处理

   首先要加强对静脉炎及静脉血栓形成高危因素的评估这样才能采取适当的措施；第一方面正确选择封管液，生理盐水不是最优的选择，肝素钠溶液封管效果更佳，可以尽量加大剂量，对于老年人及高凝状态患者需加强用肝素钠液浓度，有部分患者不适宜用肝素钠封管的患者可采用等渗盐水封管，例如，或用输入液体的最后一组等渗溶液封管。

PICC 为长期静脉输液的患者提供了一条安全高效的治疗途径，它具有许多优点，但也存在一些并发症。我们在使用 PICC 过程中。应严格执行操作规程，密切观察，及时有效地发现和处理相应的并发症，认真加以维护，才能保证导管的正常使用，减轻患者的痛苦，使 PICC 置管发挥最大的价值，为患者带来更大的实惠。循证护理模式比起传统的经验型护理更具有科学性，它是融合了理论知识和实际操作经验，让护理方知识面更加的完善，大大提高了护理质量以及解决问题的能力。大量的数据证明这种护理方法使患者的并发症发生率很明显地低于传统的护理方式，也是护理学上的一大进步。