探索以医联体为载体的新冠病毒感染分级诊疗机制实施挑战和对策

探索以医联体为载体的新冠病毒感染分级诊疗机制实施挑战和对策

曾思远,杨文菊，唐虎，张娜通讯作者

成都中医药大学附属医院/省中医医院。邮编610032

深化医改以来，全国各地积极探索，因地制宜开展医联体建设，截至2019年底，全国组建城市医疗集团1408个，县域医疗共同体3346个，跨区域专科联盟3924个[1]，有效推动优质医疗资源扩容和下沉。新冠病毒感染暴发至今，其核心工作已从原有的医防结合转变为全力保障救治工作顺利进行，2022年12月7日国务院联防联控机制发布了《关于印发以医联体为载体做好新冠肺炎分级诊疗工作方案的通知》（联防联控机制综发〔2022〕116号），按照“健康监测、分类管理、上下联动、有效救治”的原则，对医联体的新时期建设提出了更高要求和指导方向，以网格化布局医联体为载体，将高水平三级医院作为医联体外部协作医院，建立对应转诊关系，畅通双向转诊机制，实现发热等新冠病毒感染相关症状患者的基层首诊、有序转诊，提高新冠病毒感染整体处置能力。本文通过梳理文献，分析以医联体为载体的新冠病毒感染分级诊疗服务效率和连续性，探讨双向转诊机制建立的挑战和问题，并提出相应的对策与建议。

一、国家层面新冠病毒感染双向转诊机制实施情况

2022年12月26日，国家卫健委发布公告，经国务院批准，决定从2023年1月8日起，将新冠病毒感染管理从“乙类甲管”改为“乙类乙管”[2]，各地迎来感染高峰，就医需求激增，医疗机构特别是三级医院资源紧张。为保证患者就医需求，科学有效地对患者进行救治，依托医联体网格化布局的分级管理、分类收治的新冠病毒感染分级诊疗服务网络应时而生，据第六次卫生服务调查数据显示，双向转诊患者中，46.9%为医联体内转诊，高于其他转诊方式[3]，因此以地级市、县为单位，按照分区包片原则，规划覆盖辖区内所有常住人口的若干网格，每个网格内组建1个医联体（包括城市医疗集团和县域医共体），或依托现有医联体将辖区内所有居民纳入管理，在区域内形成以基层医疗机构为基础、二级医院三级医院牵头联系所在辖区县级二级医院的立体诊疗网络，成为符合我国医疗资源优化布局的分级诊疗方式，将进一步发挥体系网络协同合力，全力保障高龄合并基础疾病等重症风险较高的感染者及时救治，同时也为其他所有需要正常医疗服务的患者分级分类提供连续的可及的医疗服务。

二、以医联体为载体应对新冠病毒感染救治的独特优势

适应新冠病毒感染防控新形势和病毒变异的新特点是此次疫情防控中的重中之重，医联体内部通过构建诊疗网络，统筹现有资源，以市（州）、区（县）为单位，在社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗机构分布的基础上，综合考虑人口数量、交通条件、医疗资源、会诊系统，确定对应关系建立科学转诊机制，提升基层医疗机构抗疫能力，促进分级诊疗措施落实，展现了医联体独特的优势，最大程度救治感染患者。

（一）签约服务，引导患者基层首诊

社区卫生服务中心、乡镇卫生院在摸清辖区内老年人合并基础疾病等特殊人员基本情况的条件下实施健康监测，通过不断强化履约质量，丰富签约内涵，落实好家庭医生团队在实施分级诊疗中的责任，当发现患者有新冠病毒感染相关症状时，及时指导到签约服务的社区卫生服务中心或乡镇卫生院发热门诊就诊，若患者超出基层卫生机构诊疗能力，在医联体牵头医院指导下，及时转诊，保障了患者得到及时救治。如北京市社区卫生服务中心推出的“智慧家医”智能系统，以全科医生为核心的“医护绑定”服务团队优势，通过上下级医疗机构协作，将“互联网医疗”服务模式进一步延伸，高效率增加医患粘性，患者随时问诊，医生在线出诊开药、答疑解惑、实施转诊[4]。

（二）按需转诊，重点人群重点服务

  在新冠病毒感染暴发初期，患者激增导致各地医护人员、住院部病床严重不足，医联体内部对成员单位的防控工作进行统一指导，在人力、信息等方面展现出了明显的资源整合优势，通过优化配置，使整个系统发挥最大的作用，根据症状因人而异，患者如何用药、何时就医、去哪就医依据科学指引，根据症状的不同，去相应的医疗机构进行治疗或者是居家休养。如成都中医药大学附属医院每日向医联体成员单位公布空余床位信息，明确接诊流程和绿色通道，临床科室预留床位优先便于基层上转患者，全院统筹“一张床”，对上转患者以信息化方式预检分诊，对需要居家治疗、普通病房治疗、重症病房治疗患者予以区分，实现基层首诊、按需转诊，提高了患者救治效率。

（三）上下联动，提高基层处置能力

二级以上医疗机构通过设置发热门诊，具备条件的社区卫生服务中心或乡镇卫生院设置发热哨点，强化了各级别医疗机构间预检、分诊和筛查功能，通过发挥二级以上医疗机构支持作用，向医联体内社区卫生服务中心或乡镇卫生院派出呼吸、感染、中医等相关专业医师和院感管理人员，驻点出诊、指导，同时统筹以多种途径招募方式，多渠道扩充基层卫生人员队伍，真正使基层医务人员变成人民群众应对疫情的健康守门人。如青岛市依托全市34个县域医共体和305个服务网格，选派2900多名医务人员下沉基层

[5]，确保发热患者以最便捷方式精准就医，有效减轻医联体上级医院的就诊压力。   

三、以医联体为载体应对新冠病毒感染的挑战和问题

（一）基层医疗机构服务能力仍较弱

新冠病毒感染是对近年来我国提倡鼓励的医联体建设的一次巨大考验，基层医疗机构医护人员参与了大量疫情防控工作，而应急卫生服务能力薄弱问题逐渐凸显。首先，即使在医疗资源较为紧缺的新冠病毒感染暴发初期，基层医疗机构尤其是社区卫生服务中心，其诊疗人次并没有与医联体牵头的二三级医院同趋势增长，患者仍趋之若鹜前往大医院首诊，导致大量“轻症患者”占用“重症患者”医疗资源。其次，家庭医生团队“签而不约”的现象较为明显，未充分发挥好“健康守门人”职责，这主要与全科医生严重不足和技能缺乏有关。截至2021年低，我国卫生人员总量达到1398.3万人，组建超过42万个家庭医生团队，每万人口全科医生数2.90人[6]，距离2018年国家提出的到2030年，全科医生数达到70 万，城乡每1万居民拥有 5 名合格全科医生的目标仍有较大差距[7]；在应急卫生状态下，基层全科医生短期内职责转变较为缓慢，对医联体内新冠病毒感染的分级诊疗流程构建存在较大影响。

（一）医联体各单位间联动性仍不足

面对来势汹汹的疫情以及确诊患者大量涌进，在有限的人力、物力条件下，三级医院自身不堪重负，难以顾及基层医疗机构；各地市卫生行政主管部门大多以市、区、县归属地为基层医疗机构划分区域定点救治医院，当定点救治医院患者满员后，未建立成熟的紧密型或松散型医联体的医疗机构只能各自为政，没有过多的转诊渠道导致溢出转诊患者大多“自寻他途”，医联体内分级诊疗的联动效应未充分凸显，未展现出强大的应对和应急能力。

（二）中西医并重程度有待提高

不同时期的国家领导人对中西医的结合以及对中医药事业的传承发展都曾做出过重要指示，尤其是本次疫情中医药发挥的巨大作用受到多方肯定和认可，中医追求至精至善、西医追求务实求真，二者其实在价值取向上是有差异的，但最终的目的都是治病救人、促进人的身心健康[8]；反观基层医疗机构，辖区内中药预防汤剂的人群普及和服用情况较低，少有发热患者首诊至其中医科（中医内科）门诊，普遍以全科医师对症开西药为主；此外，医联体内中医、西医医院间治疗手段没有有效融合，医生间按照自己所属领域开展患者救治，阻碍了对中西医结合的进一步发展。

四、以医联体为载体应对新冠病毒感染的建议和思考

（一）提升基层医疗机构服务能力

分级诊疗模式强调“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”，实现分级诊疗是我国医疗改革的必然目标，也是重塑和强化基层医疗机构的有力手段，尤其要发挥好家庭医生的居民健康“守门人”作用，牵头医院应选派专科医生融入其中，如重庆市构建基层医疗卫生机构医防“五融合”健康管理服务模式[9]，再造服务流程，家庭医生可与签约居民、专科医生、上级医院无障碍互动交流，医疗和公共卫生信息互通调阅，基层医疗机构服务能力得到明显提升。

（二）提升医联体各单位联动性

   在发生重大卫生应急情况时，卫生行政主管部门应更多考虑医联体内的协调优势和能动性，让医联体成员单位间形成密切协作关系，同时明确省级、城市二、三级医院、县级医院、基层医疗卫生机构以及慢性病医疗机构等各级各类医疗机构功能定位，加快促成紧密型医联体的建设合作，通过完善医联体信息系统建设，实现医联体内业务协同与信息共享，最终实现医联体成员单位同质化管理。

（三）提升中西医并重程度

新冠病毒感染暴发以来，中医药全程参与救治，为疫情防控作出重要贡献，中西医并重，“重”在优势互补，需要卫生行政主管部门在促成中医药、西医药“三平”，即平级地位、平待遇、平行运作上下功夫[10]，在医联体内综合医院推广“有机制、有团队、有措施、有成效”的中西医结合医疗模式；在全社会层面，要加强中医药文化的宣传、提高中医药的社会服务能力，推广中医适宜技术在医联体内基层单位的应用，积极开展中医药养生保健服务、普及中医养生保健知识等活动，让更多群众了解中医、理解中医。

参考文献：

[1]《医疗联合体管理办法（试行）》解读[J].中国实用乡村医生杂志，2020,27(08):8-10.

[2]《关于对新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”的总体方案》解读问答[J].中国新闻发布（实务版）,2023,No.013(01):21-24.

[3]蒋晗,徐爱军,谭坚坚等.南京市某区医联体项目化建设的实践与思考[J].中国医疗管理科学,2022,12(02):49-53.

[4].刘珂,陈昌明.基于数据视角的社区卫生“智慧家医”模式效果研究[J].中国现代医生,2022,60(30):1-4.

[5]央视网．焦点访谈：分级管理 分类收治［N/OL］．央视网．(2022－12－28)［2023－05－12］．https://news.cctv.com/2022/12/28/ARTIeDh5Q19WKviYdjdS65MU221228.shtml

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[6]“十四五”卫生健康人才发展规划[J].中国实用乡村医生杂志，2022,29(09):12-18.

[7]赵茜,陈华东,伍佳,等.我国基层医疗体系的发展与展望[J].中华全科医学,2020,18（03）:341-346.

[8]章雨桐,徐桂华.新冠肺炎疫情视域下中西医并重  中西药并用的意义和价值[J].中国中医药现代远程教育,2022,20(14):80-83.

[9]王显君,唐智友,杨文梅等.基层医疗卫生机构医防“五融合”健康管理服务模式研究[J].中国全科医学,2020,23(31):3924-3929.

[10]樊荣. 中西医并重，“重”在优势互补[N]. 《光明日报》,2021-09-26(006).DOI:10.28273/n.cnki.ngmrb.2021.004946.