血液净化在急诊中毒中的应用

血液净化在急诊中毒中的应用

曲芳,王丹

 鸡西市妇幼保健院 （内）

　　血液净化是将患者的动脉或静脉血从体内导出并流经血液透析器（又称人工肾），在这个过程中，血液和透析液之间经过透析膜，利用弥散、超渗和对流原理清除血液中的有害物质和过多水分，并通过透析器的静脉端输回患者体内的过程。                                                                   1955 年首次报道用血液透析治疗1例大剂量阿斯匹林中毒患者，此后多种血液净化方式逐渐被用于救治急性中毒患者并取得了一定疗效。

　　血液净化的适应症:①正规治疗后,病情继续恶化者;②症状严重,如意识障碍程度加重、呼吸减少或停止、严重的低体温和低血压者;③机械通气>48h的昏迷者;④中毒后引起肾功能衰竭者;⑤有心、肝、肾功能不全的基础病,引起毒物清除障碍者;⑥中毒引起代谢紊乱或产生延迟效应,如甲醇、乙二醇、百草枯;⑦血液净化清除毒物的速度,超过肝、肾清除的速度;⑧剧毒/或有潜在致死风险的中毒,或药物剂量为致死量;⑨致死量或会引起严重临床症状的血药浓度。我国发布的血液净化标准操作规程(2010版)提了5条血液透析的适应证,其中3条与中毒相关:①急性肾损伤;②药物或毒物中毒;③严重水、电解质和酸碱平衡紊乱。

　　医院自2017年1月-2022年1月采用血液净化对161例急性中毒患者进行173例次抢救，并给予洗胃、解毒、保护重要脏器功能及对症治疗，取得良好效果，现报告如下。全部病例均为口服中毒。

　　1 资料与方法 

　　      1.1一般资料 

　　本组161例患者，均系重度中毒。其中男70例，女91例，年龄18～80岁，平均年龄40岁，全部病例均为口服中毒。其中安眠药中毒19例，有机磷农药中毒55例，鼠药中毒15例，多种药物中毒15例，其他药物中毒57例（包括百草枯、去痛片、脑清片、除草剂等）。昏迷24例，肾功能不全27例，呼吸衰竭16例。

　　      1.2治疗方法

　　所有中毒患者给予洗胃、吸氧（百草枯除外）、保护胃粘膜、保护重要脏器功能、有机磷农药中毒给予长托宁、解磷定，安眠药类给予纳洛酮、氟马西尼、对症支持及血液灌流联合血液滤过治疗。

　　2 结果

　　161例患者经过血液灌流联合血液滤过治疗后，142例治愈出院，抢救成功率为88%，其中49例患者经1次血液灌流联合血液滤过，93例患者经2-4次血液滤过， 19例患者死亡。161例血液净化治疗中，除15例出现皮下瘀斑、11例穿刺点局部血肿外，无其他不良反应。

　　3、讨论

　　血液淨化在中毒中的治疗作用：1、維持及替代重要脏器的功能，特別是肾脏功能。2、維持正常內环璄的平衡，更重要的是清除毒物，減少毒性。

　　急性药物和毒物中毒是危、急、重症,抢救必须分秒必争。治疗的早晚是治疗成功与否的关键!服毒后2-3小时血液中毒物浓度达到高峰,此时选择血液净化治疗为最佳,6小时以后再进行治疗往往效果不满意。经积极洗胃、导泻、利尿等内科常规不奏效时,应及早尽快地行血液净化治疗。对于高度怀疑是由于药物或其他毒物中毒引起意识障碍者,不可一味确立毒物种类及剂量而延误治疗时机,应积极采取血液净化-包括血液灌流联合血液滤过治疗,防止药物或毒物在体内蓄积时间延长,以致引起人体器官衰竭及死亡。

　　血液净化只能清除循环血中毒物,故在血液净化前,应彻底洗胃,否则会极大影响治疗效果。血液净化的同时进行利尿、补充血容量、纠正低血压、改善呼吸及循环衰竭状态等内科综合治疗,在治疗过程中,要注意用药剂量比平时偏大,这是由于灌流本身对各种药物也有同样的吸附作用,会影响药物在体内的浓度。

　　成功的中心静脉穿刺,是使血液净化顺利进行的保障,为抢救患者争取了宝贵的时间。中心静脉置管成功后要密切注意观察穿刺部位及各管路的各连接部位,严防松脱,警惕空气栓塞。一旦空气进入体外循环管路,可能发生严重的空气栓塞。

　　肝素用量应足够,最好应根据个体情况,在血凝指标检测下掌握好准备的肝素用量。首剂量首次剂量予20 U／kg；维持量为5～15　U／（kg*h）或500 U／h，大部分患者获得满意的抗凝效果。4个小时检测一次APTT时间，使延长并达到正常值的两倍。

　　没有绝对的禁忌症，但对于活动性出血、血流动力学不稳定、严重心律失常、血小板明显减少、凝血功能异常、脑血管意外的患者需要重视。对于终末期患者应权衡利弊而定。

　　综上所述，血液净化方法在急性中毒治疗中有着极其重要的作用和应用前景，当机体不能有效清除毒物或毒性代谢产物时,临床医生参考相关书籍和临床病例报告后,结合个人经验,往往会选择血液净化促进毒物清除及脏器功能恢复。但是,擅长血液净化的肾科医生,很少接触中毒病例;而接触中毒病例最多的急诊医生,却不常接触血液净化。故而开展血液净化在急诊中毒的应用技术并上升到新的高度，提高我市急性中毒患者的救治率和生存质量，是急诊医护人员不可推卸的責任！

　　参考文献：

急诊血液净化技术适应症与禁忌症-急诊医学.张茂.人民卫生出版社-2015，622

血液净化对急性有机磷农药中毒的疗效评价-中国急救医学-2008，28（11）