“1+1+1”签约人群认知行为干预对慢性重度失眠症患者的效果观察

“1+1+1”签约人群认知行为干预对慢性重度失眠症患者的效果观察

张宇

上海市普陀区真如镇街道社区卫生服务中心 200331

摘要目的：观察认知行为疗法（Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia，CBT-I）对社区1+1+1”签约人群慢性重度失眠症的临床效果。方法：选取2019年1月至6月本中心“1+1+1”签约慢性重度失眠症患者180例。随机分成干预组和对照组。收集两组患者基本资料，用药情况及认知情况，完成匹兹堡睡眠指数量表（PSQI）量表评分。对干预组要求患者记录睡眠日记，进行认知行为干预，指导制定药物剂量并作记录。观察两组患者6个月、12个月后的PSQI评分和减药率。

关键词：“1+1+1”签约；重度失眠症；认知行为治疗（CBT-I）；

Observation on the effect of "1+1+1" contract population cognitive behavior intervention on patients with chronic severe insomnia

Zhang Yu,Community Health Service Center in Zhenru Town, Putuo District

【Abstract】Objective: To observe the clinical effect of Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia (CBT-I) on chronic severe insomnia in the elderly in the community. Methods: From January to June 2019, 180 patients with chronic severe insomnia were selected from the "1+1+1" contract. They were randomly pided into intervention group and control group. Collect the basic data, medication and cognition of the two groups of patients, and complete the Pittsburgh Sleep Index (PSQI) scale score. For the intervention group, patients were required to record their sleep diary, conduct cognitive and behavioral intervention, guide the formulation of drug dose and make records. After 6 months and 12 months, the PSQI score and drug reduction rate of the two groups were observed.

【Key words】"1+1+1" signing; Severe insomnia; Cognitive behavior therapy (CBT-I);

2015年12月起，上海在家庭医生制度的基础上推行“1+1+1”签约模式（一家社区卫生服务中心+一家区级医院+一家市级医院），签约家庭医生的居民可享有全程健康管理、优先就诊或转诊、慢病长处方、延伸处方等优惠服务，这种模式在推进分级诊疗的同时满足医疗资源的互联互通。慢性重度失眠症是社区人群中最常见疾病之一，具有反复发作性和慢性持续的强烈倾向。长期重度失眠状态不仅会增加心理、精神疾病的发生，比如焦虑症、抑郁症，还会增大慢性疾病的发病率，另一大危害则是药物依赖性和滥用[1] 。慢性失眠症受躯体、精神两种因素共同影响。药物治疗的优点是起效时间短、见效快，但副作用是药物吸收、代谢和排泄能力会逐渐减弱。非药物治疗方法可以从根本上阻断这种恶性循环，消除患者心理上对失眠的恐惧，还可以减少药物的使用，从而减少不良事件如药物不良反应、躯体不耐受等。CBT-I能够帮助患者建立健康睡眠卫生习惯和合理睡眠现念，从而改变非适应性的睡眠方式，减少自主唤醒和认知唤醒，从根本上矫正睡眠的不良信念和态度、减少失眠药物的使用[2] 。这种治疗模式更加符合现代医学倡导的生物一心理一社会医学模式。

1.资料与方法

1.1一般资料  选取2019年1月至6月本中心签约的慢性重度失眠症患者180例。随机分成干预组和对照组，每组90人。对照组女性51例，男性39例，年龄40-69岁，平均（55.3士3.9）岁，病程最短8个月，最长30年，平均（18.6士4.2）月。治疗组女性46例，男性44例，年龄46-70岁，平均（52.8士3.2）岁，病程最短12个月，最长33年，平均（20士4.2）月。

1.2 临床诊断标准 慢性重度失眠症诊断：参照《中国成人失眠诊断与治疗指南2017版》①符合以下条件之一：a.入睡时间超过30 min。b睡眠维持障碍(整夜觉醒次数≥2次)。c.早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少(通常少于6 .5h)。d.同时伴有日间功能障碍。②慢性失眠（病程>6个月)。③PSQI评分在16-21分之间[3-4] 。

纳入标准：①本中心“1+1+1”签约人群②符合慢性重度失眠症诊断标准③所有患者均签署知情同意书，能配合完成PSQI量表评分和睡眠日记记录。

排除标准：（1）肝、肾功能不全者；（2）精神障碍性疾病患者；（3）代谢紊乱、药物过敏者；（4） 严重心、脑血管疾病，恶性肿瘤患者；

1.3 入组前调查 收集两组患者基本资料、用药情况并完成PSQI量表评分。

1.4治疗方法 

对两组患者近期用药情况及PSQI量表评分进行评估，对干预组患者，针对其就医问题，向患者讲解睡眠障碍与认知行为治疗的关系，对干预组患者指导并要求记录睡眠日记。进行认知行为干预，制定药物剂量并作记录。治疗周期为12个月，每2周家庭医生提供1次健康咨询和指导，通过睡眠日记记录情况，了解患者失眠的诱因、形式及用药情况和认知情况，寻找患者睡眠中存在的问题，比如调整睡眠环境（光线、温度、湿度等）、睡眠习惯调整（睡前不大量运动，不喝刺激性饮料，睡前不玩手机电脑），使其保持适当的睡眠期望。进行行为指导（冥想或轻音乐），针对患者睡眠情况进行药物计量调整并做记录[5] 。对于病情加重或治疗效果不佳患者，给予优先就诊或转诊上级医院（直接预约专家号）、慢病长处方（签约患者可给予4-8周用量长处方）、延伸处方，多学科（如心理治疗/康复治疗）交叉辅助治疗等服务。治疗6个月、12个月后再次对两组患者近期用药情况及PSQI量表评分进行评估。

1.5 统计学方法  采用 SPSS25.0软件对数据进行统计分析。计量资料以计量资料以均数标准差表示，计数资料采用百分比（%）描述， X2 进行相应检测；有统计学意义用 P<0.05 表示：（x±s）表示计量资料，同时通过 t 进行检验。

2. 结果：

2.1 各组患者一般人口学资料及PSQI评分的比较：治疗组和对照组在性别、年龄、病程及PSQI量表评分方面，经统计学分析，无显著统计学差异（P>0.05），见表1

2.2治疗组和对照组在不同时间节点PSQI量表评分的比较：6个月、12个月后观察两组患者匹兹堡睡眠指数量表（PSQI）评分及减药率

对照组治疗前、治疗后6个月，治疗后12个月PSQI量表评分两两比较，无统计学差异（P>0.05）; 治疗组治疗前和治疗后6个月、治疗后12个月和治疗后6个月相比较，PSQI量表评分有所降低（P<0.05）。见表2.

2.3 治疗后6个月，对照组中有4例减少了药物用量。减药率为4.44%。治疗组中有15例减少药物用量，减药率为16.67%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05), 治疗组减药率高于观察组后，治疗12月后，对照组中有3例减少了药物用量。减药率为3.33% 。治疗组中有28例减少药物用量，减药率为31.1% 组比较差异有统计学意义（P＜0.05), 治疗组减药率明显高于观察组。见表3

3.讨论:

慢性失眠患者到社区医院就诊的情况相当普遍，应引起全科医生的高度关注 ，CBT-I作为目前应用最广泛且最受认可的的非药物治疗方法，现已逐步用于慢性失眠症的治疗并取得显著的疗效. CBT-I改变患者对失眠的认知偏差及对睡眠问题的非理性信念和态度，医生可以从患者的心理、行为上进行调整，而使患者不再只有服药的惟一选择[6]。本文通过对180例重度失眠患者的治疗情况分析，CBT-I干预组患者在治疗6个月后减药率、PSQI量表评分优于对照组，12月后减药率、PSQI量表评分明显优于对照组，且长期12月疗效优于6个月，说明长期疗效更好。因此，CBT-I 是目前国际上首推的非药物治疗，具有一定的临床价值，尤其是对于老年患者需要服用多种药物的情况下，CBT-I可以减少安眠药物的使用、降低患者的药物依赖及不良反应，能够达到疗效稳定、持久的的临床效果。但由于CBT-I具有资源投入大，团队协作要求强且起效时间久的特点，临床上需要结合多学科联合、多级别医院协作模式展开，目前倡导“1+1+1”签约合作模式，能够保障局域三级医院之间有效联动，治疗上能给予患者更多医疗资源并能帮助患者节约医疗费用与时间，又能帮助家医与患者建立稳定的服务关系，为CBT-I的临床广泛开展提供了可靠保障。综上所述，认知一行为疗法治疗失眠，在治疗方式上区别于既往的药物治疗，具有较好的临床疗效，全科医生可以在积极在“1+1+1”签约模式下临床大力推广应用。

参考文献：

[1]Sateia,M.J..International classification of sleep disorders-third edition highlights and modifications[J].2014,5(5).

[2]Isa Okajima,Yuichi Inoue.Efficacy of cognitive behavioral therapy for comorbid insomnia: a meta-analysis[J].2018,16(1).

[3]刘帅,张斌.《中国失眠障碍诊断和治疗指南》解读 [J]. 中国现代神经疾病杂志,2017,17(9):633-638.

[4]中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组. 中国成人失眠诊断与治疗指南[J]. 中华神经科杂志,2018,51(5): 324-335.

[5] 中国睡眠研究会.中国失眠症诊断和治疗指南[J].2017,(24).