肿瘤患者家庭肠内营养治疗的规范化管理

肿瘤患者家庭肠内营养治疗的规范化管理

封鑫垚 ,李文悦

西安大兴医院，陕西省西安市 710016

摘要：营养不良为肿瘤患者最常见的并发症及致死因素,由于住院时间缩短,治疗方式及目标改变,越来越多的患者选择在家庭中接受营养治疗,合理、有效地家庭营养治疗对改善晚期肿瘤患者的预后及生活质量具有积极作用,其中家庭肠内营养由于简便、安全成为肿瘤患者家庭营养治疗首选的应用方式。规范的家庭肠内营养能够有效降低患者营养不良的发生率,不仅有助于改善和维持患者营养状况,提高生活质量,而且能够满足其生理、心理需要,避免了长期住院,有利于节省医疗费用,有明显的社会效益。然而,家庭肠内营养实施目前仍面临着多方面的挑战,包括肠内喂养装置、肠内营养配方组分、实践创新、医疗保障等。目前亟待探索规范、安全、可靠的管理实施方式来实现家庭肠内营养治疗,为建立规范的肿瘤患者的家庭肠内营养模式提供思路。

关键词:肿瘤;家庭肠内营养;营养治疗

营养不良可发生于肿瘤的任何阶段,肿瘤患者受疾病持续消耗、进食减少、吸收障碍等因素影响,会出现不同程度的营养不良,其发生率高达40%~80%,尤以消化道肿瘤最为常见。随着肿瘤患者治疗方式及目标的改变、住院时间的缩短,规范的家庭营养治疗便成为院内营养治疗的有效延伸,对患者营养状况及生活质量的改善均有积极意义,有利于提高综合治疗效果。其中,家庭肠内营养因其安全、简便特点而成为目前家庭营养治疗最主要的形式。

1家庭肠内营养在肿瘤患者中的应用

HEN自20世纪80年代以来在世界范围内逐渐发展,欧洲各国HEN患者是住院患者的2倍,亚洲国家中日本使用较多,我国HEN开展尚处于初级阶段。应用的疾病类型广泛,以消化系统疾病、神经系统疾病和恶性肿瘤居多。

营养治疗是晚期肿瘤患者多学科综合治疗的其中一种不可或缺的治疗手段,尤其对于存在营养风险或营养不良的患者,营养治疗有必要从医院延伸到院外,时间持续数月甚至更长时间。HEN可以有效改善患者的营养状况,提高其对姑息化疗的耐受性,减轻不良反应。

2肿瘤患者家庭肠内营养的临床实施

2.1建立HEN营养支持小组

营养支持小组是HEN得以规范实施的必要基础条件,完整的成员组成应包含医师、护士、营养师、药师、理疗师和心理学专业人士。NST能够准确把握营养治疗的适应证,为患者选择和建立适宜的HEN途径、制订治疗方案、并对实施进行全程动态化管理,通过多模式的监测和随访及时了解患者的治疗效果并选择维持或调整治疗方案。

2.2治疗对象营养筛查与评估

NST结合病史询问、体重变化、膳食调查、不良症状、体格测量、实验室检验等情况进行营养风险筛查及营养诊断,积极分析患者非自主性体重丢失及进食量变化的原因,给予精准HEN治疗。

2.3适应证、禁忌证及治疗目标

欧洲肠外肠内营养学会中HEN指南及我国老年家庭营养指南中关于HEN的适应证均包含恶性肿瘤。目前国内肿瘤HEN研究以头颈部肿瘤为主,消化系统肿瘤如食管癌、胃癌、结直肠癌等致使吞咽功能障碍或消化吸收功能减弱均有HEN的适应证。对于晚期肿瘤患者而言,只要当存在营养不良风险或家庭膳食摄入营养素不足目标需求量的60%时,均应考虑启动肠内营养。HEN应以医学适应证和社会伦理为依据,综合考虑患者的营养状况、预后、营养治疗的风险效益比,在尊重患者和家属的权利和意愿的基础上,兼顾公平合理使用有限医疗资源的原则。存在严重肠功能紊乱、胃肠道梗阻、消化道出血、严重吸收障碍或严重代谢失调的患者不得进行HEN。同时,如果预期寿命不足1个月,患者和(或)其法定监护人主观意愿拒绝HEN,通常不应启动。

晚期肿瘤患者的HEN治疗目标与预期生存时间有直接关联:对于预期生存时间大于3个月且有机会接受抗肿瘤治疗的患者,主要目标是保证充足的营养素供给以修复或维持营养状态、保持体重,减少代谢紊乱,维持体能状态保障日常家居生活,降低抗肿瘤治疗中断的风险,提高生活质量;而已经失去抗肿瘤治疗指征的晚期姑息治疗患者,预期生存时间往往不足3个月,且常伴有严重的恶液质。这一类患者对营养治疗敏感度降低,目的是保证其生活质量及缓解不适症状。

2.4HEN治疗途径

HEN治疗途径包括口服和管饲。可经口进食的患者应尽量采取有效措施提高食欲,并根据患者对食物的偏好合理配餐,增加饮食量。普通膳食营养摄入未达目标营养需要时,可通过口服营养补充(oralnutritionalsupplements,ONS)摄入特殊医学用途(配方)食品,研究表明55.4%的患者接受HEN治疗时选择ONS。ONS是晚期肿瘤患者必要且首选的HEN治疗方法。无法进食自然食物时建议选择全肠内营养(totalenteralnutrition,TEN)支持。

当口服营养不能满足目标营养需要量或者疾病导致进食受限的条件下,如严重消化道黏膜炎、吞咽障碍、消化道梗阻时,应该尽早启动管饲肠内营养。管饲途径包括经鼻胃/肠管、经皮内镜下胃/空肠造瘘和外科手术胃/空肠造瘘。NGT/NIT适用于使用时间较短(通常不超过1个月)的患者,而对于非手术肿瘤患者常使用PEG/PEJ给予长期肠内营养。肿瘤病灶导致消化道管腔完全堵塞的部分头颈部或食管恶性肿瘤患者,NGT/NIT或PEG/PEJ无法安置时,可采取手术下胃或空肠造瘘。

3应用要点

3.1患者及家属营养认知教育

患者及家属对待营养治疗的态度及认知对于HEN能否顺利实施有关键性作用。因此,NST实施HEN的首要任务是通过营养健康教育让患者及家属了解营养治疗的目的及重要性;其次,不科学的“忌口”“食物相克”和“抗癌食谱”在患者及家属认知中广泛流传,不同文化程度对营养认知有显著影响,NST应有“针对性地通过”多种宣教形式为患者及家属提供专业的膳食营养指导,并及时评价营养知识掌握接受情况,从而增强患者及家属营养认知程度[20],以提高HEN治疗方案执行度及依从性;最后,应在出院前对患者及照护者进行教育和培训,以保证HEN的有效性和安全性。

3.2HEN配方选择

HEN配方的制订需综合考虑患者的营养需求、既往史和现病史、器官功能、胃肠道功能、喂养途径和液体状况等,选择合适的配方性质。晚期肿瘤患者HEN能量供给以能够保持理想体重为宜,推荐供给量为25~30kcal/(kg·d),其中碳水化合物供能占总能量55%~65%;蛋白质应超过1g/(kg·d),建议达到1.5~2.0g/(kg·d);对于存在胰岛素抵抗,体重丢失的患者,推荐适当增加脂肪供能比例。一项食管癌同步放化疗患者的肠内营养研究显示,高蛋白、高脂肪、低碳水化合物的肠内营养配方能够有效减少患者体重丢失,提高患者的治疗效果和生活质量。

4总结

晚期肿瘤患者通过综合治疗(包含营养治疗),以期达到抑制病情进展,提高生存质量,延长生存时间的目标。对于病情稳定的患者而言,在家庭环境中接受肠内营养治疗不仅能够同时满足其生理和心理的双重需要,有助于改善和维持患者营养状况,也有利于提高生活质量和节省医疗费用,并且对缩短住院时间,提高医疗机构床位周转率,节约医疗资源有显著社会效益。然而,HEN具体操作亟待规范化,包括NST建立、相关人员的培训、患者的管理、医疗保险的保障、营养制剂的深入研究并进一步完善,才能切实使患者获益。

参考文献

[1] 张亚茹,李春霞,李燕琴,等.80例肿瘤放化疗患者营养风险及营养支持状况分析[J].肿瘤代谢与营养电子杂志.2016,(1).

[2] 中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会, 组织. 中国肿瘤营养治疗指南 [M].人民卫生出版社,2015.