研究医院病案管理中存在的问题及对策

研究医院病案管理中存在的问题及对策

司仕艺

花溪区妇幼保健院 550001

摘要：病案管理一直是医院管理的重点，反映了整个医院的管理水平和医疗水平。相关研究显示，科学有效的病案管理方法，可为临床工作提供坚实的基础。医务人员对病案进行调用，对患者疾病的治疗具有积极意义。因此，发展病案管理是非常重要的。传统的病案管理方法较为落后，容易在应用过程中造成病案的丢失、损坏、错误，对患者病情分析以及后续相关治疗产生阻碍作用。因此，及时引入数字化病案管理系统，成为减少病案管理错误发生率的重要途径。

关键词：医院；病案管理；问题及对策

引言

随着医保支付制度改革及公立医院绩效考核的不断深入，病案管理在医院管理中的重要性日益凸显。医院病案管理工作是实施医院管理、评价医院工作质量、提高医院工作效率、进行工作决策等的基础，也是卫生部门监督指导医院工作的重要依据，其重要性越来越高。但是病案管理质量并不理想，存在病案管理流程繁琐、病案归档时间滞后、病案内涵质量不高，以及病案首页数据质量不佳等问题。在既往报道中发现，病案管理某些环节上还可继续优化，放开环节的限制。比如全流程管理可作为一个串联式的管理，若其中某环节出现问题，整个流转便会受到影响，如何设定合理的流转环节，确保环节通畅性，成为病案管理工作者探寻的重点。高质量的病案管理。既是医疗机构管理水平的体现，也是全院医务人员的工作态度，还可作为原始资料为今后医疗、教学、医疗保险报销等提供证据。

1.政策指向及国考指标要求

新医改方案中明确提出，“以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设”，新版的等级医院评审标准中将国家电子病历应用水平纳入考核指标，主要针对电子病历的制度化、无纸化、闭环化进行整改。此外，《电子签名法》第十四条明确规定，“可靠的电子签名与手写签名或者盖章具有同等的法律效力”。

2.传统纸质病案管理的缺点

①纸质病历保存困难。纸质病历在应用过程中往往容易损坏（受自身条件影响），如磨损等现象，如果医院病历存储条件不够好，特别是在潮湿的环境中，墨水或其他书写时间过长后也会出现模糊等现象，病历损坏的速度往往更快。②纸质病历难以查阅和复制。纸质病历必须能够找到医疗记录本身，需要复制或查阅，如果其他医疗人员、病人、病人家属需要阅读，医疗记录者需要复制医疗记录后才能共享，此时查找或获取医疗记录需要更长的时间。③纸质病历管理所需的大空间。随着患者数量的增加，病历的实际数量随后也呈现上升趋势，如医院病历越来越多，会增加对病历存储的需求。近年来，在科技信息技术的快速发展引领下，在数字病历管理中引入病历管理系统，可以有效弥补传统纸质档案保存困难、故障、占用空间大等问题，为病历管理注入了新的活力，为各部门的病历进行阅读优化。④纸质病历归档错误率高。在传统的纸质病历归档过程中，具有随机数和病历利用率较高的优势，一旦病历管理过程中的操作人员每个环节都不熟悉或出现问题，如病历错位等，严重的影响医院病历管理的高质量和效率。

3.研究医院病案管理中对策

3.1PDCA循环管理方法

①P（计划）。调查病案室管理情况，分析影响病案质量的因素，例如：临床医生对疾病对应编码了解较少，医院病案首页填写培训不足；出院病案的整理程序混乱，遗漏了部分出院病历；不同级别医生、护士签字时间的延误及缺乏沟通延迟病历提交时间；奖惩机制有名无实，不能激发医护人员工作的警惕性、积极性；病案室编码员、质控医师紧缺，相关知识更新速度较慢，编码需要极大的细心与耐心完成，工作中极易出现倦怠、疏忽，无法及时获得最新的编码规则信息；缺乏诊断编码质控以及疾病（DRGs）系统。针对以上存在的问题，结合医院的实际情况，制定针对性的病案管理计划，确定病案首页的质控目标。根据《病历书写基本规范》，要求医生在填写病案首页时必须做到准确、完整、规范等，不可填写不全或者空填。病案首页管理工作中，医生对疾病及手术编码的准确率必须在95%以上。②D（实施）。加强病案编码宣传，提高医护人员的认知度。医院应定期对医护人员进行病案首页填写培训，培训结束后统一安排考核，对于考核不合格的工作人员，需继续参加培训，直至考核合格。优化编码流程，病案室工作人员应与临床医生取得有效的沟通，以便病案室质控人员可以及时解锁医生的修改权限。质控人员定期打印未回收的病历清单，督促临床医生及时上交病历。对于质量不合格、未及时提交的病案，应直接通报给科主任。加强编码员业务知识的培训，增加外出学习以及线上交流的机会，要求工作人员必须考取国际分类技能认证证书，熟练地掌握病案编码技能，最大限度提高首页编码的合格率。贯彻落实奖惩机制，将病案书写质量与工资、绩效、职称晋升等挂钩，提高医护人员病案书写、审查警惕性。完善医院信息管理（HIS）系统，为提高病案首页管理质量提供强有力的支持与保障。将医院病案首页的填写、质控质量，纳入到年底终末期病历的质量评价、考核中。③C（检查）。各个环节检查：住院处的工作人员必须确保录入的患者信息正确、完整；各个科室的工作人员应严格遵循病历书写的规章制度，自行检查病案质量，并通过护士、科主任、质控医生等进行监督，最大限度保证病案的正确性、规范性、完整性；病案质控小组应不定期或者定期地抽查病案的质量；住院部收费工作人员应检查费用的合理性、准确性。终末质量检查：病案室统计人员、编目人员是把控病案首页质量关的关键人员。

3.2提高病案质量实施质控闭环管理

病案质量主要体现在信息可靠性与全面性，提高病案质量应强化医师对病案质量的认识，提高他们的专业素质，促使他们深刻认识到病案的重要性，才能尽可能重视病案书写等操作，从而保障病案质量。为提升病案内涵质量，医院从组织构架、人员配置、绩效杠杆、沟通反馈及信息化等建立全流程病历内涵质控闭环管理。通过临床推荐和院级考核，选拔优秀的医师作为质控专家，由质量管理部组织专家每月进行背对背的病案抽查，尽量提高终末病案尤其是重点病案的质控覆盖率。发现的问题由质量管理部复核后统一进行反馈和通报，发现的乙级病历与科室的绩效考核兑现。医院定期组织质控员培训，强化他们书写规范与质控标准培训，提高医师在病案质控中的参与度，从而提高病案书写质量，规范医疗行为。通过对质控问题的定期梳理，发现病历书写中的薄弱环节，定期对全院医师进行培训、考核，实现病历质控的闭环管理。医院电子病历的质控规则进一步完善，形式质控和实时提醒，将质控员的精力逐渐转移到对内涵质量的监控上，医院整体的病案质量也将有更大的提升和改善。

结束语

为进一步改善医院保存专科病案的管理模式，从而提高医院保存病案为临床、教学、科研的服务能力提供参考意见。医院保存发展时间短，目前医院保存病案存在许多问题。目前国外运行的专业性辅助生殖相关病案系统管理受到较高的患者随访评价以及较高接受程度。随着医院信息系统与结构化电子病历的发展，对医院保存病案的精细化管理更能体现医院内部管理的质量，完善的电子病案系统为发挥病案作用提供了强而有力的支撑与保障，并使病案资源信息实现了共享，且为病案质量管理部门提供了新的质量控制途径，提高了病案资料对外利用的效率，解决了纸质病案存储的空间，扭转了病案管理工作方式，使病案管理模式发生有益的改变。

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作者简介：司仕艺（1982.11.24）女，汉族，籍贯：贵阳市人，本科，初级

主要从事的工作：病案管理相关工作